제공자 매뉴얼

행정 불만

행정 불만은 서비스 제공자, 정부 기관, 기관 또는 관리 의료 기관과 관련하여 회원 이외의 사람이 서면 또는 구두 형식으로 제출하는 모든 불만입니다. 행정적 불만은 서비스 소급 승인 또는 지불 재결정에 대한 요청이 아닙니다. 행정 불만은 회원에 의해 제기될 수 없습니다.

행정 불만 사항은 수신자 부담 전화 877-615-8503으로 전화하거나 다음 주소로 서면으로 제기할 수 있습니다.

Carelon
사서함 1840
크랜베리 타운십, PA 16066-1840
주의 불만 조사관 또는

행정 불만 사항은 품질 관리 부서(855-287-8491)로 팩스로 보낼 수도 있습니다.

Carelon will document and work to resolve all administrative complaints within thirty (30) calendar days of receipt. If a complaint cannot be handled at the first point of contact, it will be assigned to a Complaint Investigator to resolve the complaint in an expedient manner. A letter outlining the resolution of the initial complaint will be sent to the complainant when the resolution of the complaint is accomplished, or within five (5) business days after the initial thirty (30) calendar days allocated for the complaint resolution, whichever comes first.

If the complainant is not satisfied with the initial resolution, s/he may file an appeal within five (5) business days of the receipt of the initial complaint resolution letter. The appeal may be initiated either by telephone on the toll-free provider line (877-615-8503), by FAX (855-287-8491), or in writing to the address above. Appeals of initial complaint resolutions will be reviewed by the Complaint Appeals Committee within thirty (30) calendar days of receipt of the appeal request by one of the Complaint Investigators. The Complaint Appeals Committee will be made up of the Director of Provider Relations, the Carelon Complaint Investigator, the Carelon Quality Management Director, a member of Carelon Senior Management or an Account Executive, the Medical Director and a Carelon Provider Field Coordinator. If the complaint involves an issue or issues concerning services rendered to a HealthChoices member, the Administrator or Administrator designee from the member’s county of residence will be invited to participate on the Complaint Appeals Committee.

항소심판 위원회 회의 날짜와 시간은 최소 10일(역일 기준) 전에 항소인에게 통지됩니다. 진정인은 위원회가 선택하는 경우 회의의 처음 30분 동안 위원회에 출석할 기회가 주어집니다. 이 출석에 고소인을 동반하는 모든 개인은 위원회의 사전 승인을 받아야 합니다.

불만 항소 위원회의 결정은 최종적이며 결의 후 영업일 기준 5일 이내에 서면으로 내려집니다.

모든 행정 불만 사항은 품질 관리 부서에서 추적하고 추세를 추적합니다.