プロバイダーマニュアル

管理上の苦情

管理上の苦情とは、提供者、政府機関、施設、またはマネージド ケア組織に関連する苦情であり、メンバー以外の誰かが書面または口頭で提示するものです。管理上の苦情は、サービスの遡及承認または支払いの再決定の要求ではありません。管理上の苦情は、メンバーが開始することはできません。

管理上の苦情は、877-615-8503 のフリーダイヤルのプロバイダー回線で電話するか、次の宛ての書面で開始できます。

ケアロン
POボックス1840
クランベリータウンシップ、ペンシルバニア16066-1840
注意 苦情調査官 または

管理上の苦情は、品質管理部門 (855-287-8491) にファックスで送信することもできます。

Carelon will document and work to resolve all administrative complaints within thirty (30) calendar days of receipt. If a complaint cannot be handled at the first point of contact, it will be assigned to a Complaint Investigator to resolve the complaint in an expedient manner. A letter outlining the resolution of the initial complaint will be sent to the complainant when the resolution of the complaint is accomplished, or within five (5) business days after the initial thirty (30) calendar days allocated for the complaint resolution, whichever comes first.

If the complainant is not satisfied with the initial resolution, s/he may file an appeal within five (5) business days of the receipt of the initial complaint resolution letter. The appeal may be initiated either by telephone on the toll-free provider line (877-615-8503), by FAX (855-287-8491), or in writing to the address above. Appeals of initial complaint resolutions will be reviewed by the Complaint Appeals Committee within thirty (30) calendar days of receipt of the appeal request by one of the Complaint Investigators. The Complaint Appeals Committee will be made up of the Director of Provider Relations, the Carelon Complaint Investigator, the Carelon Quality Management Director, a member of Carelon Senior Management or an Account Executive, the Medical Director and a Carelon Provider Field Coordinator. If the complaint involves an issue or issues concerning services rendered to a HealthChoices member, the Administrator or Administrator designee from the member’s county of residence will be invited to participate on the Complaint Appeals Committee.

苦情申立人には、苦情上訴委員会の会合の少なくとも 10 日前にその会合の日時が通知されます。申立人は、必要に応じて、会議の最初の 30 分間、委員会の前に出頭する機会を与えられます。この出頭時に申立人に同行するすべての個人は、委員会による事前の承認を受けなければなりません。

苦情上訴委員会の決定は最終的なものであり、解決から 5 営業日以内に書面で下されます。

すべての管理上の苦情は、品質管理部門によって追跡され、傾向が示されます。