Manuel du fournisseur

PLAINTES ADMINISTRATIVES

Une plainte administrative est toute plainte concernant un fournisseur, une entité gouvernementale, une institution ou une organisation de soins gérés que toute personne autre qu'un membre présente, sous forme écrite ou verbale. Une plainte administrative n'est pas une demande de rétro-autorisation de service ou de nouvelle détermination de paiement. Une plainte administrative ne peut être initiée par un membre.

Les plaintes administratives peuvent être déposées soit par téléphone sur la ligne sans frais du fournisseur au 877-615-8503 ou par écrit adressé à :

Carélon
Boîte postale 1840
Canton de Cranberry, PA 16066-1840
Enquêteur sur les plaintes à l'attention ou

Les plaintes administratives peuvent également être transmises par télécopieur au Service de gestion de la qualité (855-287-8491).

Carelon will document and work to resolve all administrative complaints within thirty (30) calendar days of receipt. If a complaint cannot be handled at the first point of contact, it will be assigned to a Complaint Investigator to resolve the complaint in an expedient manner. A letter outlining the resolution of the initial complaint will be sent to the complainant when the resolution of the complaint is accomplished, or within five (5) business days after the initial thirty (30) calendar days allocated for the complaint resolution, whichever comes first.

If the complainant is not satisfied with the initial resolution, s/he may file an appeal within five (5) business days of the receipt of the initial complaint resolution letter. The appeal may be initiated either by telephone on the toll-free provider line (877-615-8503), by FAX (855-287-8491), or in writing to the address above. Appeals of initial complaint resolutions will be reviewed by the Complaint Appeals Committee within thirty (30) calendar days of receipt of the appeal request by one of the Complaint Investigators. The Complaint Appeals Committee will be made up of the Director of Provider Relations, the Carelon Complaint Investigator, the Carelon Quality Management Director, a member of Carelon Senior Management or an Account Executive, the Medical Director and a Carelon Provider Field Coordinator. If the complaint involves an issue or issues concerning services rendered to a HealthChoices member, the Administrator or Administrator designee from the member’s county of residence will be invited to participate on the Complaint Appeals Committee.

Le plaignant sera avisé de la date et de l'heure de la réunion du comité d'appel des plaintes au moins dix (10) jours civils avant la réunion. Le plaignant aura la possibilité de comparaître devant le comité pendant les trente (30) premières minutes de la réunion, s'il le souhaite. Toute personne accompagnant le plaignant lors de cette comparution doit recevoir l'approbation préalable du comité.

La décision du Comité d'appel des plaintes est définitive et sera rendue par écrit dans les cinq (5) jours ouvrables suivant la résolution.

Toutes les plaintes administratives seront suivies et suivies par le service de gestion de la qualité.