Hướng dẫn sử dụng nhà cung cấp

KHIẾU NẠI HÀNH CHÍNH

Khiếu nại hành chính là bất kỳ khiếu nại nào liên quan đến nhà cung cấp dịch vụ, tổ chức chính phủ, tổ chức hoặc Tổ chức chăm sóc được quản lý mà bất kỳ ai khác ngoài thành viên trình bày, bằng văn bản hoặc bằng lời nói. Khiếu nại Hành chính không phải là yêu cầu ủy quyền lại dịch vụ hoặc xác định lại khoản thanh toán. Một Khiếu nại Hành chính có thể không được khởi xướng bởi một thành viên.

Các khiếu nại hành chính có thể được thực hiện qua điện thoại theo đường dây của nhà cung cấp miễn phí theo số 877-615-8503 hoặc gửi bằng văn bản tới:

Carelon
Hộp thư 1840
Cranberry Township, PA 16066-1840
Điều tra viên Khiếu nại Sự chú ý hoặc là

Các khiếu nại hành chính cũng có thể được gửi qua fax đến Phòng Quản lý Chất lượng (855-287-8491).

Carelon will document and work to resolve all administrative complaints within thirty (30) calendar days of receipt. If a complaint cannot be handled at the first point of contact, it will be assigned to a Complaint Investigator to resolve the complaint in an expedient manner. A letter outlining the resolution of the initial complaint will be sent to the complainant when the resolution of the complaint is accomplished, or within five (5) business days after the initial thirty (30) calendar days allocated for the complaint resolution, whichever comes first.

If the complainant is not satisfied with the initial resolution, s/he may file an appeal within five (5) business days of the receipt of the initial complaint resolution letter. The appeal may be initiated either by telephone on the toll-free provider line (877-615-8503), by FAX (855-287-8491), or in writing to the address above. Appeals of initial complaint resolutions will be reviewed by the Complaint Appeals Committee within thirty (30) calendar days of receipt of the appeal request by one of the Complaint Investigators. The Complaint Appeals Committee will be made up of the Director of Provider Relations, the Carelon Complaint Investigator, the Carelon Quality Management Director, a member of Carelon Senior Management or an Account Executive, the Medical Director and a Carelon Provider Field Coordinator. If the complaint involves an issue or issues concerning services rendered to a HealthChoices member, the Administrator or Administrator designee from the member’s county of residence will be invited to participate on the Complaint Appeals Committee.

Người Khiếu nại sẽ được thông báo về ngày và giờ của cuộc họp Ủy ban Khiếu nại trước cuộc họp ít nhất mười (10) ngày theo lịch. Người Khiếu nại sẽ có cơ hội xuất hiện trước Ủy ban trong ba mươi (30) phút đầu tiên của cuộc họp, nếu họ chọn như vậy. Bất kỳ và tất cả các cá nhân đi cùng Người khiếu nại trong lần xuất hiện này phải nhận được sự chấp thuận trước của Ủy ban.

Quyết định của Ủy ban Khiếu nại Khiếu nại là quyết định cuối cùng và sẽ được đưa ra bằng văn bản trong vòng năm (5) ngày làm việc kể từ ngày giải quyết.

Tất cả các khiếu nại hành chính sẽ được Phòng Quản lý Chất lượng theo dõi và tìm ra xu hướng.