সরবরাহকারী ম্যানুয়াল

প্রশাসনিক অভিযোগ

একটি প্রশাসনিক অভিযোগ একটি প্রদানকারী, একটি সরকারী সত্তা, একটি প্রতিষ্ঠান, বা একটি পরিচালিত পরিচর্যা সংস্থার সাথে প্রাসঙ্গিক যেকোন অভিযোগ যা একজন সদস্য ছাড়া অন্য কেউ লিখিত বা মৌখিক আকারে উপস্থাপন করে। একটি প্রশাসনিক অভিযোগ পরিষেবার বিপরীত-অনুমোদন বা অর্থপ্রদানের পুনঃনির্ধারণের জন্য একটি অনুরোধ নয়। একটি প্রশাসনিক অভিযোগ একটি সদস্য দ্বারা আরম্ভ করা যাবে না.

প্রশাসনিক অভিযোগগুলি 877-615-8503 নম্বরে টোল-ফ্রি প্রদানকারী লাইনে টেলিফোনের মাধ্যমে বা লিখিতভাবে শুরু করা যেতে পারে:

Carelon
পিও বক্স 1840
ক্র্যানবেরি টাউনশিপ, পিএ 16066-1840
মনোযোগ অভিযোগ তদন্তকারী বা

প্রশাসনিক অভিযোগগুলি গুণমান ব্যবস্থাপনা বিভাগে ফ্যাক্স করা যেতে পারে (855-287-8491)।

Carelon will document and work to resolve all administrative complaints within thirty (30) calendar days of receipt. If a complaint cannot be handled at the first point of contact, it will be assigned to a Complaint Investigator to resolve the complaint in an expedient manner. A letter outlining the resolution of the initial complaint will be sent to the complainant when the resolution of the complaint is accomplished, or within five (5) business days after the initial thirty (30) calendar days allocated for the complaint resolution, whichever comes first.

If the complainant is not satisfied with the initial resolution, s/he may file an appeal within five (5) business days of the receipt of the initial complaint resolution letter. The appeal may be initiated either by telephone on the toll-free provider line (877-615-8503), by FAX (855-287-8491), or in writing to the address above. Appeals of initial complaint resolutions will be reviewed by the Complaint Appeals Committee within thirty (30) calendar days of receipt of the appeal request by one of the Complaint Investigators. The Complaint Appeals Committee will be made up of the Director of Provider Relations, the Carelon Complaint Investigator, the Carelon Quality Management Director, a member of Carelon Senior Management or an Account Executive, the Medical Director and a Carelon Provider Field Coordinator. If the complaint involves an issue or issues concerning services rendered to a HealthChoices member, the Administrator or Administrator designee from the member’s county of residence will be invited to participate on the Complaint Appeals Committee.

অভিযোগকারীকে অভিযোগ আপীল কমিটির বৈঠকের তারিখ এবং সময় মিটিংয়ের কমপক্ষে দশ (10) ক্যালেন্ডার দিন আগে অবহিত করা হবে। অভিযোগকারীকে বৈঠকের প্রথম ত্রিশ (30) মিনিটের জন্য কমিটির সামনে উপস্থিত হওয়ার সুযোগ দেওয়া হবে, যদি তারা পছন্দ করে। এই উপস্থিতিতে অভিযোগকারীর সাথে যেকোন এবং সমস্ত ব্যক্তিকে অবশ্যই কমিটির দ্বারা পূর্বানুমোদন পেতে হবে।

অভিযোগ আপিল কমিটির সিদ্ধান্ত চূড়ান্ত এবং রেজোলিউশনের পাঁচ (5) কার্যদিবসের মধ্যে লিখিতভাবে রেন্ডার করা হবে।

সমস্ত প্রশাসনিক অভিযোগ মান ব্যবস্থাপনা বিভাগ দ্বারা ট্র্যাক করা হবে এবং প্রবণতা করা হবে।