دليل المزود

الشكاوي الإدارية

الشكوى الإدارية هي أي شكوى ذات صلة بمقدم خدمة ، أو كيان حكومي ، أو مؤسسة ، أو منظمة رعاية مدارة يقدمها أي شخص بخلاف الأعضاء ، سواء في شكل كتابي أو شفهي. الشكوى الإدارية ليست طلبًا للحصول على إذن رجعي للخدمة أو لإعادة تحديد الدفع. لا يجوز للعضو أن يبدأ شكوى إدارية.

يمكن بدء الشكاوى الإدارية إما عن طريق الهاتف على خط المزود المجاني على 877-615-8503 أو كتابةً موجهة إلى:

Carelon
صندوق بريد 1840
بلدة التوت البري ، بنسلفانيا 16066-1840
محقق شكوى عناية أو

يمكن أيضًا إرسال الشكاوى الإدارية بالفاكس إلى قسم إدارة الجودة (855-287-8491).

Carelon will document and work to resolve all administrative complaints within thirty (30) calendar days of receipt. If a complaint cannot be handled at the first point of contact, it will be assigned to a Complaint Investigator to resolve the complaint in an expedient manner. A letter outlining the resolution of the initial complaint will be sent to the complainant when the resolution of the complaint is accomplished, or within five (5) business days after the initial thirty (30) calendar days allocated for the complaint resolution, whichever comes first.

If the complainant is not satisfied with the initial resolution, s/he may file an appeal within five (5) business days of the receipt of the initial complaint resolution letter. The appeal may be initiated either by telephone on the toll-free provider line (877-615-8503), by FAX (855-287-8491), or in writing to the address above. Appeals of initial complaint resolutions will be reviewed by the Complaint Appeals Committee within thirty (30) calendar days of receipt of the appeal request by one of the Complaint Investigators. The Complaint Appeals Committee will be made up of the Director of Provider Relations, the Carelon Complaint Investigator, the Carelon Quality Management Director, a member of Carelon Senior Management or an Account Executive, the Medical Director and a Carelon Provider Field Coordinator. If the complaint involves an issue or issues concerning services rendered to a HealthChoices member, the Administrator or Administrator designee from the member’s county of residence will be invited to participate on the Complaint Appeals Committee.

سيتم إخطار مقدم الشكوى بتاريخ ووقت اجتماع لجنة طعون الشكاوى على الأقل عشرة (10) أيام تقويمية قبل الاجتماع. سيتم منح المشتكي الفرصة للمثول أمام اللجنة لأول ثلاثين (30) دقيقة من الاجتماع ، إذا اختاروا ذلك. يجب أن يحصل أي وجميع الأفراد المرافقين لمقدم الشكوى في هذا الظهور على موافقة مسبقة من اللجنة.

يعتبر قرار لجنة استئناف الشكاوى نهائيًا وسيتم تقديمه كتابيًا في غضون خمسة (5) أيام عمل من القرار.

سيتم تتبع جميع الشكاوى الإدارية وتوجيهها من قبل قسم إدارة الجودة.