Provider Handleiding

ADMINISTRATIEVE KLACHTEN

Een administratieve klacht is elke klacht die relevant is voor een zorgverlener, een overheidsinstantie, een instelling of een Managed Care Organization die iemand anders dan een lid schriftelijk of mondeling indient. Een administratieve klacht is geen verzoek om een retrocessie voor de dienst of een nieuwe betaling. Een administratieve klacht mag niet worden ingediend door een lid.

Administratieve klachten kunnen telefonisch worden ingediend op de gratis telefoonlijn op 877-615-8503 of schriftelijk worden gericht aan:

Carelon
Postbus 1840
Cranberry Township, PA 16066-1840
Attentie Klachtonderzoeker of

Administratieve klachten kunnen ook worden gefaxt naar de afdeling Kwaliteitsbeheer (855-287-8491).

Carelon will document and work to resolve all administrative complaints within thirty (30) calendar days of receipt. If a complaint cannot be handled at the first point of contact, it will be assigned to a Complaint Investigator to resolve the complaint in an expedient manner. A letter outlining the resolution of the initial complaint will be sent to the complainant when the resolution of the complaint is accomplished, or within five (5) business days after the initial thirty (30) calendar days allocated for the complaint resolution, whichever comes first.

If the complainant is not satisfied with the initial resolution, s/he may file an appeal within five (5) business days of the receipt of the initial complaint resolution letter. The appeal may be initiated either by telephone on the toll-free provider line (877-615-8503), by FAX (855-287-8491), or in writing to the address above. Appeals of initial complaint resolutions will be reviewed by the Complaint Appeals Committee within thirty (30) calendar days of receipt of the appeal request by one of the Complaint Investigators. The Complaint Appeals Committee will be made up of the Director of Provider Relations, the Carelon Complaint Investigator, the Carelon Quality Management Director, a member of Carelon Senior Management or an Account Executive, the Medical Director and a Carelon Provider Field Coordinator. If the complaint involves an issue or issues concerning services rendered to a HealthChoices member, the Administrator or Administrator designee from the member’s county of residence will be invited to participate on the Complaint Appeals Committee.

De klager wordt ten minste tien (10) kalenderdagen voor de vergadering op de hoogte gesteld van de datum en het tijdstip van de vergadering van de beroepscommissie. De klager krijgt de gelegenheid om, indien hij dat wenst, gedurende de eerste dertig (30) minuten van de vergadering voor de commissie te verschijnen. Alle personen die de klager bij deze verschijning vergezellen, moeten vooraf toestemming krijgen van de commissie.

De beslissing van de Complaint Appeals Committee is definitief en zal binnen vijf (5) werkdagen na de oplossing schriftelijk worden gedaan.

Alle administratieve klachten worden bijgehouden en behandeld door de afdeling Kwaliteitsmanagement.