Руководство поставщика

АДМИНИСТРАТИВНЫЕ ЖАЛОБЫ

Административная жалоба - это любая жалоба, имеющая отношение к поставщику услуг, правительственному учреждению, учреждению или организации управляемого медицинского обслуживания, которую подает кто-либо, кроме участника, в письменной или устной форме. Административная жалоба не является запросом на ретроавторизацию услуги или повторное определение оплаты. Административная жалоба не может быть инициирована участником.

Административные жалобы могут быть поданы либо по телефону бесплатной линии провайдера 877-615-8503, либо в письменной форме по адресу:

Carelon
А / я 1840
Клюквенный городок, Пенсильвания 16066-1840
Внимание следователя по жалобе или

Административные жалобы также можно отправить по факсу в Департамент управления качеством (855-287-8491).

Carelon will document and work to resolve all administrative complaints within thirty (30) calendar days of receipt. If a complaint cannot be handled at the first point of contact, it will be assigned to a Complaint Investigator to resolve the complaint in an expedient manner. A letter outlining the resolution of the initial complaint will be sent to the complainant when the resolution of the complaint is accomplished, or within five (5) business days after the initial thirty (30) calendar days allocated for the complaint resolution, whichever comes first.

If the complainant is not satisfied with the initial resolution, s/he may file an appeal within five (5) business days of the receipt of the initial complaint resolution letter. The appeal may be initiated either by telephone on the toll-free provider line (877-615-8503), by FAX (855-287-8491), or in writing to the address above. Appeals of initial complaint resolutions will be reviewed by the Complaint Appeals Committee within thirty (30) calendar days of receipt of the appeal request by one of the Complaint Investigators. The Complaint Appeals Committee will be made up of the Director of Provider Relations, the Carelon Complaint Investigator, the Carelon Quality Management Director, a member of Carelon Senior Management or an Account Executive, the Medical Director and a Carelon Provider Field Coordinator. If the complaint involves an issue or issues concerning services rendered to a HealthChoices member, the Administrator or Administrator designee from the member’s county of residence will be invited to participate on the Complaint Appeals Committee.

Заявитель будет уведомлен о дате и времени заседания Комитета по рассмотрению жалоб как минимум за 10 (десять) календарных дней до заседания. Заявителю будет предоставлена возможность выступить перед Комитетом в течение первых тридцати (30) минут заседания, если он того пожелает. Все лица, сопровождающие Заявителя во время этой явки, должны получить предварительное одобрение Комитета.

Решение Апелляционного комитета по жалобам является окончательным и будет вынесено в письменной форме в течение 5 (пяти) рабочих дней с момента принятия решения.

Все административные жалобы будут отслеживаться и обрабатываться Департаментом управления качеством.