Manwal ng Tagabigay

MGA REKLAMO NG ADMINISTRATIB

Ang administratibong reklamo ay anumang reklamong nauugnay sa isang provider, isang entity ng gobyerno, isang institusyon, o isang Managed Care Organization na ihaharap ng sinuman maliban sa isang miyembro, sa nakasulat man o pasalitang anyo. Ang isang Administrative Complaint ay hindi isang kahilingan para sa isang retro-authorization ng serbisyo o isang muling pagpapasiya ng pagbabayad. Ang isang Administrative Complaint ay hindi maaaring simulan ng isang miyembro.

Ang mga reklamong administratibo ay maaaring simulan sa pamamagitan ng telepono sa walang bayad na linya ng tagapagkaloob sa 877-615-8503 o sa pamamagitan ng sulat na naka-address sa:

Carelon
PO Box 1840
Cranberry Township, PA 16066-1840
Attention Reklamo Imbestigador o

Ang mga reklamong administratibo ay maaari ding i-fax sa Departamento ng Pamamahala ng Kalidad (855-287-8491).

Carelon will document and work to resolve all administrative complaints within thirty (30) calendar days of receipt. If a complaint cannot be handled at the first point of contact, it will be assigned to a Complaint Investigator to resolve the complaint in an expedient manner. A letter outlining the resolution of the initial complaint will be sent to the complainant when the resolution of the complaint is accomplished, or within five (5) business days after the initial thirty (30) calendar days allocated for the complaint resolution, whichever comes first.

If the complainant is not satisfied with the initial resolution, s/he may file an appeal within five (5) business days of the receipt of the initial complaint resolution letter. The appeal may be initiated either by telephone on the toll-free provider line (877-615-8503), by FAX (855-287-8491), or in writing to the address above. Appeals of initial complaint resolutions will be reviewed by the Complaint Appeals Committee within thirty (30) calendar days of receipt of the appeal request by one of the Complaint Investigators. The Complaint Appeals Committee will be made up of the Director of Provider Relations, the Carelon Complaint Investigator, the Carelon Quality Management Director, a member of Carelon Senior Management or an Account Executive, the Medical Director and a Carelon Provider Field Coordinator. If the complaint involves an issue or issues concerning services rendered to a HealthChoices member, the Administrator or Administrator designee from the member’s county of residence will be invited to participate on the Complaint Appeals Committee.

Aabisuhan ang Nagrereklamo tungkol sa petsa at oras ng pagpupulong ng Complaint Appeals Committee nang hindi bababa sa sampung (10) araw sa kalendaryo bago ang pagpupulong. Ang Nagrereklamo ay bibigyan ng pagkakataong humarap sa Komite sa unang tatlumpung (30) minuto ng pagpupulong, sakaling piliin nila ito. Anuman at lahat ng mga indibidwal na kasama ng Nagrereklamo sa pagharap na ito ay dapat makatanggap ng paunang pag-apruba ng Komite.

Ang desisyon ng Complaint Appeals Committee ay pinal at ibibigay sa sulat sa loob ng limang (5) araw ng negosyo pagkatapos ng resolusyon.

Ang lahat ng mga reklamong administratibo ay susubaybayan at i-trend ng Departamento ng Pamamahala ng Kalidad.