Manual do Provedor

RECLAMAÇÕES ADMINISTRATIVAS

Uma reclamação administrativa é qualquer reclamação relevante para um provedor, uma entidade governamental, uma instituição ou uma Organização de Assistência Gerenciada que qualquer pessoa que não seja um membro apresente, por escrito ou verbalmente. Uma Reclamação Administrativa não é um pedido de retroautorização de serviço ou redeterminação de pagamento. Uma reclamação administrativa não pode ser iniciada por um membro.

Reclamações administrativas podem ser iniciadas por telefone na linha gratuita do provedor em 877-615-8503 ou por escrito endereçado a:

Carelon
PO Box 1840
Cranberry Township, PA 16066-1840
Atenção Investigador de Reclamação ou

Reclamações administrativas também podem ser enviadas por fax para o Departamento de Gestão da Qualidade (855-287-8491).

Carelon will document and work to resolve all administrative complaints within thirty (30) calendar days of receipt. If a complaint cannot be handled at the first point of contact, it will be assigned to a Complaint Investigator to resolve the complaint in an expedient manner. A letter outlining the resolution of the initial complaint will be sent to the complainant when the resolution of the complaint is accomplished, or within five (5) business days after the initial thirty (30) calendar days allocated for the complaint resolution, whichever comes first.

If the complainant is not satisfied with the initial resolution, s/he may file an appeal within five (5) business days of the receipt of the initial complaint resolution letter. The appeal may be initiated either by telephone on the toll-free provider line (877-615-8503), by FAX (855-287-8491), or in writing to the address above. Appeals of initial complaint resolutions will be reviewed by the Complaint Appeals Committee within thirty (30) calendar days of receipt of the appeal request by one of the Complaint Investigators. The Complaint Appeals Committee will be made up of the Director of Provider Relations, the Carelon Complaint Investigator, the Carelon Quality Management Director, a member of Carelon Senior Management or an Account Executive, the Medical Director and a Carelon Provider Field Coordinator. If the complaint involves an issue or issues concerning services rendered to a HealthChoices member, the Administrator or Administrator designee from the member’s county of residence will be invited to participate on the Complaint Appeals Committee.

O Reclamante será notificado da data e hora da reunião do Comitê de Apelações de Reclamação pelo menos dez (10) dias corridos antes da reunião. O Reclamante terá a oportunidade de comparecer perante o Comitê nos primeiros trinta (30) minutos da reunião, se assim o desejar. Todo e qualquer indivíduo que acompanhe o Reclamante neste comparecimento deve receber aprovação prévia do Comitê.

A decisão do Comitê de Apelações de Queixas é final e será proferida por escrito em até cinco (5) dias úteis após a resolução.

Todas as reclamações administrativas serão rastreadas e avaliadas pelo Departamento de Gestão da Qualidade.