Manual del proveedor

QUEJAS ADMINISTRATIVAS

Una queja administrativa es cualquier queja relevante para un proveedor, una entidad gubernamental, una institución o una organización de atención administrada que cualquier persona que no sea un miembro presenta, ya sea por escrito o verbalmente. Una Queja Administrativa no es una solicitud de retroautorización de servicio o una redeterminación de pago. Un miembro no puede iniciar una queja administrativa.

Las quejas administrativas pueden iniciarse por teléfono en la línea gratuita del proveedor al 877-615-8503 o por escrito dirigido a:

Carelon
Apartado de correos 1840
Municipio de Cranberry, PA 16066-1840
Atención Investigador de Quejas o

Las quejas administrativas también pueden enviarse por fax al Departamento de Gestión de Calidad (855-287-8491).

Carelon will document and work to resolve all administrative complaints within thirty (30) calendar days of receipt. If a complaint cannot be handled at the first point of contact, it will be assigned to a Complaint Investigator to resolve the complaint in an expedient manner. A letter outlining the resolution of the initial complaint will be sent to the complainant when the resolution of the complaint is accomplished, or within five (5) business days after the initial thirty (30) calendar days allocated for the complaint resolution, whichever comes first.

If the complainant is not satisfied with the initial resolution, s/he may file an appeal within five (5) business days of the receipt of the initial complaint resolution letter. The appeal may be initiated either by telephone on the toll-free provider line (877-615-8503), by FAX (855-287-8491), or in writing to the address above. Appeals of initial complaint resolutions will be reviewed by the Complaint Appeals Committee within thirty (30) calendar days of receipt of the appeal request by one of the Complaint Investigators. The Complaint Appeals Committee will be made up of the Director of Provider Relations, the Carelon Complaint Investigator, the Carelon Quality Management Director, a member of Carelon Senior Management or an Account Executive, the Medical Director and a Carelon Provider Field Coordinator. If the complaint involves an issue or issues concerning services rendered to a HealthChoices member, the Administrator or Administrator designee from the member’s county of residence will be invited to participate on the Complaint Appeals Committee.

Se notificará al Demandante de la fecha y hora de la reunión del Comité de Apelaciones de Quejas al menos diez (10) días calendario antes de la reunión. El Reclamante tendrá la oportunidad de comparecer ante el Comité durante los primeros treinta (30) minutos de la reunión, si así lo desea. Todas y cada una de las personas que acompañen al Demandante en esta comparecencia deben recibir la aprobación previa del Comité.

La decisión del Comité de Apelaciones de Quejas es final y se presentará por escrito dentro de los cinco (5) días hábiles posteriores a la resolución.

Todas las quejas administrativas serán rastreadas y evaluadas por el Departamento de Gestión de Calidad.