Anbieterhandbuch

VERWALTUNGSBESCHWERDEN

Eine Verwaltungsbeschwerde ist jede Beschwerde, die für einen Anbieter, eine Regierungsbehörde, eine Einrichtung oder eine Managed-Care-Organisation relevant ist und die jemand anderes als ein Mitglied entweder in schriftlicher oder mündlicher Form vorbringt. Eine Verwaltungsbeschwerde ist kein Antrag auf nachträgliche Genehmigung der Zustellung oder Neufestsetzung der Zahlung. Eine Verwaltungsbeschwerde kann nicht von einem Mitglied eingeleitet werden.

Verwaltungsbeschwerden können entweder telefonisch unter der gebührenfreien Rufnummer des Anbieters unter 877-615-8503 oder schriftlich an folgende Adresse gerichtet werden:

Carelon
Postfach 1840
Cranberry Township, PA 16066-1840
Achtung Beschwerdeermittler oder

Verwaltungsbeschwerden können auch per Fax an die Qualitätsmanagementabteilung (855-287-8491) gesendet werden.

Carelon will document and work to resolve all administrative complaints within thirty (30) calendar days of receipt. If a complaint cannot be handled at the first point of contact, it will be assigned to a Complaint Investigator to resolve the complaint in an expedient manner. A letter outlining the resolution of the initial complaint will be sent to the complainant when the resolution of the complaint is accomplished, or within five (5) business days after the initial thirty (30) calendar days allocated for the complaint resolution, whichever comes first.

If the complainant is not satisfied with the initial resolution, s/he may file an appeal within five (5) business days of the receipt of the initial complaint resolution letter. The appeal may be initiated either by telephone on the toll-free provider line (877-615-8503), by FAX (855-287-8491), or in writing to the address above. Appeals of initial complaint resolutions will be reviewed by the Complaint Appeals Committee within thirty (30) calendar days of receipt of the appeal request by one of the Complaint Investigators. The Complaint Appeals Committee will be made up of the Director of Provider Relations, the Carelon Complaint Investigator, the Carelon Quality Management Director, a member of Carelon Senior Management or an Account Executive, the Medical Director and a Carelon Provider Field Coordinator. If the complaint involves an issue or issues concerning services rendered to a HealthChoices member, the Administrator or Administrator designee from the member’s county of residence will be invited to participate on the Complaint Appeals Committee.

Der Beschwerdeführer wird mindestens zehn (10) Kalendertage vor der Sitzung über das Datum und die Uhrzeit der Sitzung des Beschwerdebeschwerdeausschusses informiert. Dem Beschwerdeführer wird Gelegenheit gegeben, in den ersten dreißig (30) Minuten der Sitzung vor dem Ausschuss zu erscheinen, falls er dies wünscht. Alle Personen, die den Beschwerdeführer bei diesem Auftritt begleiten, müssen zuvor vom Ausschuss genehmigt werden.

Die Entscheidung des Beschwerdeausschusses ist endgültig und wird innerhalb von fünf (5) Werktagen nach der Entscheidung schriftlich mitgeteilt.

Alle Verwaltungsbeschwerden werden von der Qualitätsmanagementabteilung verfolgt und mit Trends versehen.