راهنمای ارائه دهنده

شکایات اداری

شکایت اداری هر شکایتی است که مربوط به یک ارائه دهنده، یک نهاد دولتی، یک موسسه یا یک سازمان مراقبت مدیریت شده است که هر کسی غیر از یک عضو آن را به صورت کتبی یا شفاهی ارائه می کند. شکایت اداری درخواستی برای تأیید مجدد خدمات یا تعیین مجدد پرداخت نیست. شکایت اداری ممکن است توسط یک عضو آغاز نشود.

شکایات اداری ممکن است از طریق تلفن در خط ارائه دهنده تلفن رایگان به شماره 877-615-8503 یا به صورت کتبی به آدرس زیر شروع شود:

Carelon
صندوق پستی 1840
Cranberry Township، PA 16066-1840
توجه بازپرس شکایات یا

همچنین ممکن است شکایات اداری به بخش مدیریت کیفیت (855-287-8491) فکس شود.

Carelon will document and work to resolve all administrative complaints within thirty (30) calendar days of receipt. If a complaint cannot be handled at the first point of contact, it will be assigned to a Complaint Investigator to resolve the complaint in an expedient manner. A letter outlining the resolution of the initial complaint will be sent to the complainant when the resolution of the complaint is accomplished, or within five (5) business days after the initial thirty (30) calendar days allocated for the complaint resolution, whichever comes first.

If the complainant is not satisfied with the initial resolution, s/he may file an appeal within five (5) business days of the receipt of the initial complaint resolution letter. The appeal may be initiated either by telephone on the toll-free provider line (877-615-8503), by FAX (855-287-8491), or in writing to the address above. Appeals of initial complaint resolutions will be reviewed by the Complaint Appeals Committee within thirty (30) calendar days of receipt of the appeal request by one of the Complaint Investigators. The Complaint Appeals Committee will be made up of the Director of Provider Relations, the Carelon Complaint Investigator, the Carelon Quality Management Director, a member of Carelon Senior Management or an Account Executive, the Medical Director and a Carelon Provider Field Coordinator. If the complaint involves an issue or issues concerning services rendered to a HealthChoices member, the Administrator or Administrator designee from the member’s county of residence will be invited to participate on the Complaint Appeals Committee.

حداقل ده (10) روز تقویمی قبل از تشکیل جلسه، تاریخ و زمان جلسه کمیته استیناف شکایت به شاکی اعلام خواهد شد. در صورت تمایل به شاکی این فرصت داده می شود تا در سی (30) دقیقه اول جلسه در کمیته حاضر شود. تمام افرادی که در این حضور شاکی را همراهی می‌کنند باید تأییدیه قبلی کمیته را دریافت کنند.

تصمیم کمیته استیناف قطعی است و ظرف پنج (5) روز کاری پس از تصمیم به صورت کتبی صادر خواهد شد.

تمامی شکایات اداری توسط بخش مدیریت کیفیت پیگیری و مورد بررسی قرار خواهد گرفت.