제공자 매뉴얼

피어 리뷰 프로세스

제안된 치료가 인증을 위한 의학적 필요성 기준을 충족하지 않는 경우 해당 사례는 서비스 인증 또는 인증 비인증 결정을 내릴 Peer Advisor에게 회부됩니다. 피어 어드바이저는 면허가 있고 적절한 임상 경험이 있습니다. 그들은 법 68에 따라 면허 범위 내에서 검토를 수행할 것입니다. 동료 고문은 하루 24시간 이용할 수 있습니다.

Peer Advisor는 제공자의 의료 기록/임상 메모의 전체 또는 일부를 포함하여 추가 정보를 요청하고 검토할 수도 있습니다.

서비스 관리자/CAFS 코디네이터는 해당 사례가 피어 어드바이저에게 회부될 것이라고 요청 제공자에게 알리고 제공자에게 검토가 발생할 해당 시간 프레임을 제공합니다. 회원이 이미 입원한 상태에서 입원 환자, 위기 안정화 또는 비병원 D&A 거주 요청의 경우 동료 검토가 24시간 이내에 수행됩니다. 승인이 동료 검토 결정을 보류 중인 경우 검토는 1시간 이내에 완료됩니다. 다른 요청의 경우 Peer Advisor에게 연락하여 검토 일정을 잡습니다. 그런 다음 Peer Advisor는 영업일 기준 2일 이내에 요청 제공자와 검토를 완료합니다. 모든 임상 문서는 검토 후 24시간 이내에 치료 관리 시스템에 입력됩니다.

서비스 관리자는 서비스 제공자와 피어 어드바이저의 논의, 결정, 치료 계획 권장 사항 및 다음 검토 문제를 검토합니다. Peer Advisor는 승인(인증) 또는 거부(비인증)의 두 가지 결정을 내릴 수 있습니다.

승인(인증)

승인이 발급되면 피어 어드바이저는 제공자에게 결정 및 승인된 일수/세션 수를 알려줍니다. 그런 다음 서비스 관리자는 CareConnect에서 승인된 날짜/세션에 대한 승인을 작성하고 승인 편지는 영업일 기준 10일 이내에 제공자에게 우편으로 발송됩니다.

거부(비인증)

요청된 치료의 일부 또는 전부가 거부되는 경우, Peer Advisor는 비인증 및 거부에 대한 임상적 근거를 제공자에게 전달합니다. 그런 다음 서비스 관리자는 비인증서 및/또는 팩스로 회원, 시설 및/또는 제공자에게 알립니다. 서신 및/또는 팩스는 모든 급성 수준의 치료에 대해 거부 결정이 내려진 당일과 비급성 수준의 치료에 대한 거부 결정 후 영업일 기준 2일 이내에 회원에게 발송됩니다. 회원이 수정된 서비스를 받고 있거나 허용된 혜택을 기준으로 의학적 필요 기준을 충족하지 않는 것으로 결정되고 회원 또는 회원의 서면 허가를 받은 대리인이 고충을 제기하는 경우, DHS 공정 청문회 또는 외부 검토 요청은 다음과 같습니다. 급성 입원 환자 서비스의 경우 서면 결정 통지서의 우편 날짜로부터 역일 기준 1일 이내 또는 서면 통지서의 우편 날짜로부터 역일 기준 십(10)일 이내에 구두, 직접 전달, 팩스 또는 소인이 찍힌 제출 다른 서비스가 중단, 축소 또는 변경되는 경우 서비스는 고충, 공정 청문회 또는 외부 검토에 대한 결정이 내려질 때까지 또는 현재 서비스 처방이 만료될 때까지 계속됩니다. 서비스는 고충 또는 공정 심리에 대한 결정이 내려질 때까지 또는 현재 서비스 처방이 만료될 때까지 계속됩니다. 회원이 구두 또는 서면으로 고충을 제기하고자 하는 경우 Peer Advisor Office에서 고충 처리 절차를 시작합니다.