Roszczenia | Kliniczne / UM | Formularze COVID-19 | Zarządzanie siecią | Relacje z dostawcami | Zarządzanie jakością
Formularze działu obsługi roszczeń
- Formularz nagłówka partii roszczeń
- Formularz reklamacyjny CMS-1500
- Pismo powiadamiające NPI
- Formularz zgłoszeniowy NPI - Praktyk indywidualny
- Formularz zgłoszeniowy NPI - dostawca organizacyjny
- Formularz wniosku o konto w usługach online
- Formularz wniosku o konto online - dostęp dla wielu dostawców
- Formularz autoryzacji pośrednika usług online
- Formularz wniosku o zrzeczenie się w odpowiednim czasie
- Formularz reklamacyjny UB-04
Formularze zarządzania klinicznego / użytkowania
Formularze autoryzacji
- ACT CTT Prośba o dalszy pobyt
- Wniosek o wstępną certyfikację ACT CTT
- Formularz wniosku o autoryzację w zakresie ostrej częściowej hospitalizacji (APH)
- Prośba o autoryzację przed certyfikacją częściowej hospitalizacji dla dorosłych bez ostrego stadium
- Prośba o zezwolenie na dalszy pobyt w szpitalu bez ostrej częściowej hospitalizacji osoby dorosłej
- Formularz wniosku o autoryzację dla ASAM 2.1
- Formularz wniosku o autoryzację dla ASAM 2.5
- Narzędzie do konceptualizacji sprawy (tylko hrabstwa Fayette i Beaver)
- Prośba o zezwolenie na częściową hospitalizację dziecka / nastolatka
- Wniosek o zezwolenie na dalszy pobyt w szpitalnej częściowej hospitalizacji dziecka / nastolatka
- Wniosek o autoryzację częściowej hospitalizacji dzieci / młodzieży w szkole
- Wniosek o zezwolenie na dalszy pobyt dzieci / młodzieży w szkole w ramach częściowej hospitalizacji
- Formularz praw kontynuacji
- Formularz wniosku o autoryzację w ramach programu odzyskiwania danych w ramach programu Fayette County Forensic
- Formularz wniosku o zezwolenie na stosowanie substancji HLOC - Pre-Cert
- Formularz wniosku o zezwolenie na stosowanie substancji HLOC - kontynuacja pobytu
- Żądanie kontynuacji pobytu LTSR
- Żądanie wstępnej certyfikacji LTSR
- Konserwacja metadonu Precert
- Kontynuacja utrzymania metadonu Przegląd pobytu
- Wyładowanie podtrzymujące metadon
- Mobilne Leczenie Zdrowia Psychicznego – Precert
- Mobilne leczenie zdrowia psychicznego – zezwolenie na kontynuację pobytu
- Formularz rejestracji psychologicznej
- Formularz wstępnej rehabilitacji psychologicznej
- Prośba o kontynuację rehabilitacji psychologicznej
- Retro formularz autoryzacji – tylko Medicaid w Pensylwanii
- Żądanie RTF dla dni trzymania łóżka
- Formularz rejestracyjny zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych
Rodzinne usługi w zakresie zdrowia psychicznego
- Kalkulator FBMHS FBH RFT
- Instrukcje dotyczące procesu przeglądu rodzinnego
- Zalecenie FBMHS
- Precyzyjny formularz przeglądu rodzinnego
- Rodzinne usługi w zakresie zdrowia psychicznego 16-tygodniowy formularz przeglądowy
- 24-tygodniowy formularz przeglądu rodzinnych usług zdrowia psychicznego
- Formularz rejestracyjny przypominający o rodzinnych usługach zdrowia psychicznego
- Formularz zwolnienia z badania rodzinnego
- Jak zażądać autoryzacji usług opartych na rodzinie za pośrednictwem usługi ProviderConnect
Formularze podstawowego ubezpieczenia Medicare
- Powiadomienie ITR o podstawowym ubezpieczeniu Medicare
- Formularz DC ubezpieczenia podstawowego Medicare
Formularz przeglądu ambulatoryjnego
- Intensywne leczenie ambulatoryjne w zakresie zdrowia psychicznego
- Żądanie ambulatoryjnego uwierzytelniania intensywnego zdrowia psychicznego (CSR)
- Precert leków mobilnych
- Mobilne leki CSR
- Instrukcje ORF
- Ambulatorium Psych ORF
Inne formy
- Formularz zwolnienia skarg
- Udostępnianie informacji przez Integrated Care
- Formularz wniosku o zwolnienie lekarskie
- Narzędzie PCIT Fidelity
- Formularz wyładowania RTF
Umowy dotyczące pojedynczych spraw
- Przewodnik towarzyszący SCA
- SCA Online Form Child Adolescent LOC
- SCA ACT Prośba o kontynuację pobytu
- Wstępny certyfikat SCA ACT
- Żądanie uwierzytelniania ostrej częściowej hospitalizacji SCA
- Wstępna certyfikacja PHP dla dorosłych SCA bez ostrych objawów
- SCA Dorosły, częściowy, nieostry CSR
- SCA BCM Service Coordination Pre-Cert
- SCA Metadon CSR
- SCA Metadon Pre-Cert
- Żądanie uwierzytelniania SCA MH IOP
- SCA MH IOP CSR
- SCA leki mobilne CSR
- SCA Mobile Medications Pre-Cert
- SCA Częściowe Dziecko Adol CSR
- SCA Partial Child Adol Precert
- SCA Psych Rehab CSR
- SCA Psych Rehab Pre-Cert
- SCA Retro
- SCA School Based CSR PRT
- SCA School Based PRT Pre-Cert
- SCA SUD IOP ASAM 2.1
- SCA SUD PHP ASAM 2,5
- SCA Psychological Evaluations Request (PER) Form for Out-of-Network Providers
Polski 
English 
Nederlands 
Español 
Français 
Italiano 
Deutsch 
Português 
Tagalog 
Tiếng Việt 
Русский 
Հայերեն 
العربية 
فارسی 
বাংলা 
ਪੰਜਾਬੀ 
한국어 
日本語 
简体中文