Podręcznik dostawcy

PROCES RECENZJI

W przypadkach, w których proponowane leczenie nie spełnia Kryteriów Konieczności Medycznej dla certyfikacji, sprawa jest kierowana do doradcy rówieśniczego, który następnie wydaje decyzję o certyfikacji usługi lub o braku certyfikacji. Doradcy koleżeńscy są licencjonowani i mają odpowiednie doświadczenie kliniczne. Będą dokonywać przeglądów w ramach posiadanej licencji zgodnie z ustawą 68. Doradca rówieśniczy będzie dostępny 24 godziny na dobę.

Doradca koleżeński może również zażądać i przejrzeć dodatkowe informacje, w tym całość lub część dokumentacji medycznej/notatek klinicznych usługodawcy.

Menedżer usług/koordynator CAFS poinformuje żądającego dostawcy, że sprawa zostanie skierowana do doradcy rówieśniczego i poda dostawcy odpowiednie ramy czasowe, w których nastąpi przegląd. W przypadku wniosków o przyjęcie do szpitala, ustabilizowanie sytuacji kryzysowych lub nieszpitalnych wniosków o przyjęcie i odprawę, gdy członek jest już przyjęty, ocena wzajemna zostanie przeprowadzona w ciągu 24 godzin. Jeśli przyjęcie oczekuje na decyzję o recenzji naukowej, weryfikacja zostanie wykonana w ciągu jednej (1) godziny. W przypadku innych wniosków skontaktujemy się z doradcą rówieśniczym i zaplanujemy przegląd. Doradca wzajemny zakończy następnie przegląd z dostawcą wnioskującym w ciągu dwóch (2) dni roboczych. Cała dokumentacja kliniczna jest wprowadzana do systemu zarządzania opieką w ciągu 24 godzin od przeglądu.

Kierownik usługi przejrzy dyskusję doradcy rówieśniczego z dostawcą, decyzję, zalecenia dotyczące planu leczenia i kwestie do następnego przeglądu. Doradca rówieśniczy może wydać dwie decyzje: zatwierdzenie (certyfikacja) lub odmowa (brak certyfikacji).

Zatwierdzenie (certyfikacja)

Jeśli zostanie wydane zatwierdzenie, doradca koleżeński poinformuje dostawcę o ustaleniu i liczbie zatwierdzonych dni/sesji. Menedżer serwisu utworzy następnie autoryzację dla tych zatwierdzonych dni/sesji w CareConnect, a list autoryzacyjny zostanie wysłany do dostawcy w ciągu dziesięciu dni roboczych.

Odmowa (bez certyfikacji)

W przypadku odmowy jakiejkolwiek lub całości wnioskowanej opieki, Doradca koleżeński poinformuje usługodawcę o braku certyfikacji i podstawie klinicznej odmowy. Menedżer usług powiadomi członka, placówkę i/lub dostawcę listem i/lub faksem o braku certyfikatu. List i/lub faks zostaną wysłane do członka w tym samym dniu, w którym podjęta została decyzja o odmowie w przypadku wszystkich ostrych poziomów opieki oraz w ciągu dwóch (2) dni roboczych od decyzji o odmowie w przypadku nieostrych poziomów opieki. Jeśli członek otrzymywał usługi, które zostały zmodyfikowane lub zostały uznane za niespełniające kryteriów konieczności medycznej w oparciu o przyznane korzyści, a członek lub przedstawiciel za pisemną zgodą członka złoży zażalenie, uczciwe przesłuchanie w DHS lub wniosek o weryfikację zewnętrzną, aby jest składany ustnie, osobiście, faksem lub pocztą w ciągu jednego (1) dnia kalendarzowego od daty wysłania na pisemnym zawiadomieniu o decyzji w przypadku ostrych świadczeń szpitalnych lub w ciągu dziesięciu (10) dni kalendarzowych od daty wysłania na pisemnym zawiadomieniu decyzji, jeśli jakiekolwiek inne usługi zostaną przerwane, zredukowane lub zmienione, usługi będą kontynuowane do czasu podjęcia decyzji w sprawie zażalenia, rzetelnego wysłuchania lub oceny zewnętrznej lub do wygaśnięcia aktualnej recepty na usługi. Świadczenia będą kontynuowane do czasu podjęcia decyzji w sprawie zażalenia lub rzetelnego przesłuchania lub do wygaśnięcia aktualnego terminu świadczenia usług. Jeśli członek chce złożyć skargę ustnie lub pisemnie, Biuro Doradcze Współpracy rozpocznie proces składania skarg.