Manwal ng Tagabigay

pagbawi ng sobrang bayad

Providers should submit claims consistent with national, state, and industry standards.  To ensure adherence to these standards, Carelon relies on claims edits and investigative analysis process to identify claims that are not in accordance to national, state, and industry standards and therefore were paid in error.  The claims edits and investigative analysis process includes, but is not limited to CMS’ National Correct Coding Initiative (NCCI).  Examples of claim edits can include, but are not limited to, the following:

• Procedure-to-procedure (PTP) na mga pag-edit na tumutukoy sa mga pares ng HCPCS/CPT code na hindi dapat iulat nang magkasama.
• Medically Unlikely Edits (MUE) units-of-service-edits. Tinutukoy ng bahaging ito para sa bawat code ng HCPCS/CPT ang bilang ng mga yunit ng serbisyo na malamang na hindi tama at samakatuwid ay kailangang suportahan ng mga medikal na rekord.
• Iba pang Mga Pag-edit para sa Mga Claim na Hindi Tamang Naka-code-regulatoryo o antas ng mga kinakailangan sa pangangalaga para sa tamang coding, kasama at hindi limitado sa:
  • Di-wastong pamamaraan at/o mga code ng diagnosis
  • Di-wastong code para sa lugar ng serbisyo
  • Di-wasto o hindi naaangkop na modifier para sa isang code
  • Mga pag-edit na tukoy sa estado upang suportahan ang mga kinakailangan ng Medicaid
  • Mga diagnostic code na hindi sumusuporta sa pamamaraan
  • Iniulat ang mga add-on na code nang walang pangunahing procedure code
  • Ang mga singil ay hindi sinusuportahan ng dokumentasyon batay sa pagsusuri ng mga medikal na rekord
  • Mga paghahabol mula sa pinaghihinalaang mapanlinlang na aktibidad para sa provider at mga miyembro na nangangailangan ng karagdagang pagsusuri at pagsasaalang-alang
  • Mga serbisyong ibinigay ng isang sanctioned provider o provider na ang lisensya ay binawi o pinaghigpitan
  • Inilapat ang maling iskedyul ng bayad
  • Nagkamali ang mga dobleng claim
  • Walang pahintulot sa file para sa isang serbisyo na nangangailangan ng paunang awtorisasyon

Providers should routinely review claims and payments in an effort to assure that they code correctly and have not received any overpayments. Carelon will notify provider of overpayments by Carelon, clients and/or government agencies, and/or their respective designees.  Overpayment include but are not limited to:

• Maling binayaran ang mga claim
• Pinahihintulutan/binabayaran ang mga claim na mas malaki kaysa sa sinisingil
• Mga singil sa pag-claim ng inpatient na katumbas ng mga pinapayagang halaga
• Mga dobleng pagbabayad
• Mga pagbabayad na ginawa para sa indibidwal na ang saklaw ng benepisyo ay o winakasan
• Mga pagbabayad na ginawa para sa mga serbisyong lampas sa naaangkop na mga limitasyon sa benepisyo
• Mga pagbabayad na ginawa nang labis sa mga halagang dapat bayaran bilang halimbawa ng pananagutan ng kanilang partido at/o koordinasyon ng mga benepisyo
• Ang mga paghahabol na isinumite na salungat sa pambansa at mga pamantayan ng industriya gaya ng CMS National Correct Coding Initiative (NCCI), procedure-to-procedure edits (PTP) at medical unlikely edits (MUE).