Manwal ng Tagabigay

GLOSSARY NG MGA TERMA

Pag-access sa Mga Serbisyo: Ang lawak kung saan ang miyembro ay maaaring makakuha ng mga serbisyo sa oras na kinakailangan sila.

Talamak: Naapektuhan ng isang sakit na nagpapakita ng mabilis na pagsisimula na sinundan ng isang maikli, matinding kurso.

Tagapagtaguyod: Isang miyembro ng pamilya, tagapag-alaga o tagapagbigay na kumikilos sa ngalan ng miyembro na may pahintulot ng miyembro.

Apela:

1. The process by which a member, advocate, or provider requests a non-certification by a Carelon Peer Advisor be reconsidered.
2. Ang proseso kung saan hinihiling ng isang tagapagbigay na muling isaalang-alang ang isang masamang desisyon tungkol sa pakikilahok sa network.

Pahintulot: Approval for a specific covered service to be delivered to a member. It represents agreement that the service is clinically necessary under the Carelon Medical Criteria.

Mga Mahahalaga sa Availity: A secure, one-stop, self-service claims portal and the preferred multi-payer portal of choice for submitting the following transactions to Carelon: claim submissions (direct data entry professional and facility claims) applications or EDI using the Availity EDI Gateway, eligibility and benefits, and claim status

Balanse-Pagsingil: The practice of charging full fees in excess of reimbursable amounts, then billing the patient for that portion of the bill not covered. This practice is not allowed by Carelon.

Coordinator ng CAFS: Ang Coordinator ng Mga Serbisyo para sa Bata, Kabataan at Pamilya (CAFS) ay responsable para sa pagsusuri ng mga kahilingan para sa BHRS, mga referral para sa pagsusuri, pinapabilis at nakikilahok sa proseso ng pagpupulong ng koponan ng interagency, sinusuri ang mga packet ng BHRS para sa pagiging kumpleto.

CareConnect: Web enabled Care Management software accessed by providers and Carelon staff. Replaced MHS system.

Sertipikasyon: The number of days, sessions or visits Carelon approves as medically necessary.

Pag-angkin: Isang kahilingan para sa muling pagbabayad sa ilalim ng isang plano sa benepisyo para sa mga serbisyong pangkalusugan.

Komonwelt: Tumutukoy sa estado ng Pennsylvania.

Reklamo (Administratibong): A problem regarding a provider, institution, or MCO that any one other than a member presents either in written or oral form which is subject to resolution by Carelon.

Reklamo (Miyembro): A problem regarding a provider or the coverage, operations or management policies of the HealthChoices program that a member or advocate (e.g. family member, guardian, or provider) presents to Carelon, either in written or oral form which is subject to resolution by the county/Carelon. Advocates, including providers acting as advocates, may present a complaint on behalf of a member, if they have received written permission from the member to do so.

Kasabay na Pagsusuri: A review conducted by Carelon during a course of treatment to determine whether or not services should continue as prescribed or should be terminated, changed or altered.

Kontratista ng Nagbibigay: Anumang ospital, bihasang pasilidad sa pag-aalaga, pinahabang pasilidad sa pangangalaga, indibidwal, samahan, o ahensya na may lisensya na mayroong kasunduan sa kontraktwal sa isang tagaseguro para sa pagkakaloob ng mga serbisyo sa ilalim ng isang kontrata sa seguro.

Koordinasyon ng Pangangalaga: Ang proseso ng pag-uugnay sa pangangalaga sa mga nagbibigay ng pangangalagang pangkalusugan sa pag-uugali at sa pagitan ng mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan sa pag-uugali at mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan na may layunin na mapabuti ang pangkalahatang kalidad ng pangangalaga ng kalusugan ng isang kasapi.

Sakop na Mga Serbisyo: Mga serbisyong pangkalusugan sa pag-abuso sa kalusugan ng isip at sangkap na nasa loob ng saklaw ng plano ng benepisyo.

Pagpapatotoo: In order to be eligible for participation as a Carelon network provider, you must meet Carelon pamantayan sa kredensyal para sa iyong uri ng provider (indibidwal, ahensya, pasilidad) at disiplina. Nagsisimula ang kredensyal kapag ang lahat ng dokumentasyon at impormasyon na kinakailangan upang makumpleto ang proseso ay natanggap ng Carelon. Tinutukoy ng application ang lahat ng kinakailangang papeles na kinakailangan.

Malubhang insidente: Critical events or outcomes involving patients seeking or receiving services under Carelon that may require further analysis. Such events include but are not limited to suicide, homicide, allegations of physical abuse/neglect, assaults, breach of confidentiality, leaving AMA, medications errors, adverse reaction to medications, property damage, and other. Critical incidents also include critical events or outcomes that occur during a patient’s transition to home or an alternative level of care.

Kakayahang Pangkultura: Ang kakayahan ng network na tugunan ang mga pangangailangan sa kalusugan ng pag-uugali ng mga kasapi sa isang paraan na umaayon sa kanilang kultura, relihiyoso, etniko at lingguwistikong pinagmulan.

Pagtanggi: A determination made by Carelon that reimbursement for a requested service will not be made. A denial can take the form of:

1. ang kahilingan ay ganap na hindi naaprubahan; o
2. the provision of the requested service(s) is approved, but for a lesser scope or duration than requested by the provider (an approval of a requested service which includes a requirement for a concurrent review by Carelon during the authorized period does not constitute a denial); or
3. ang pagkakaloob ng (mga) hiniling na serbisyo ay hindi naaprubahan, ngunit ang pagkakaloob ng isang kahaliling serbisyo (s) ay naaprubahan.

Kagawaran: Ang Kagawaran ng Serbisyong Pantao ng Pennsylvania

Makatarungang Pagdinig ng Kagawaran ng Mga Serbisyo sa Tao: For the purposes of this document, a hearing conducted by the Department of Human Services, Bureau of Hearings and Appeals in response to a grievance to the Department by a Carelon member.

Diagnosis (Dx): A classification for mental health and substance abuse related disorders, which may be defined on as many as five axes. Carelon uses the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) of the American Psychiatric Association as its standard. The ICD-9CM is an international version, which includes both medical and mental health diagnoses.

Pag-disenroll: The termination of a practitioner, group practice or facility as a Carelon participating provider. Disenrollment can be initiated by Carelon or the participating provider, either with or without cause, in accordance with the contract terms.

Pagpaplano ng Paglabas: Ang pagsusuri ng mga pangangailangan sa serbisyo sa kalusugang pangkaisipan o pag-aabuso ng sangkap ng isang miyembro, o pareho, upang ayusin ang naaangkop na pangangalaga pagkatapos na mapalabas mula sa isang antas ng pangangalaga sa ibang antas ng pangangalaga.

DHS: Kagawaran ng Serbisyong Pantao

Dalawang Diagnosis: Ginamit upang ilarawan ang isang indibidwal na may kasamang naganap na saykayatriko at paggamit ng sangkap na karamdaman sa karamdaman, mga karamdaman sa pag-unlad, at / o mga medikal na pagsusuri.

Pagiging karapat-dapat: Ang pagpapasiya na natutugunan ng isang indibidwal ang mga kinakailangan upang makatanggap ng mga benepisyo sa pangangalaga ng kalusugan na tinukoy ng plano.

Eligibility Verification System (EVS): Ang awtomatikong sistema ng Komonwelt ng Pennsylvania na magagamit sa mga provider para sa on-line na pag-verify ng pagiging karapat-dapat.

Paliwanag ng Mga Pakinabang (EOB): Isang pahayag na na-mail sa mga tagabigay na nagpapaliwanag kung bakit ang isang paghahabol ay binayaran o hindi binayaran.

Hinaing: Ang hinaing ay isang kahilingan ng isang Miyembro, Kinatawan ng Miyembro, o Tagapagbigay (na may nakasulat na pahintulot ng Miyembro) na muling isaalang-alang ang isang desisyon tungkol sa pangangailangang medikal at pagiging naaangkop ng isang saklaw na serbisyo.

Heath Insurance Portability and Accountability Act ng 1996 (HIPAA): Isang batas na Pederal na nagpapahintulot sa mga tao na kwalipikado kaagad para sa maihahambing na saklaw ng segurong pangkalusugan kapag binago nila ang kanilang mga ugnayan sa trabaho. Ang Pamagat II, Subtitle F, ng HIPAA ay nagbibigay sa awtoridad ng HHS na utusan ang paggamit ng mga pamantayan para sa elektronikong pagpapalitan ng data ng pangangalagang pangkalusugan; upang tukuyin kung anong mga hanay ng medikal at pang-administratibong code ang dapat gamitin sa loob ng mga pamantayang iyon; upang hingin ang paggamit ng pambansang mga sistema ng pagkakakilanlan para sa mga pasyente, pangangalaga, nagbabayad (o mga plano), at mga tagapag-empleyo (o mga sponsor); at upang tukuyin ang mga uri ng mga hakbang na kinakailangan upang maprotektahan ang seguridad at privacy ng personal na makikilalang impormasyon ng pangangalaga ng heath. Kilala rin bilang ang Kennedy-Kassebaum Bill, ang Kassebaum-Kennedy Bill, K2, o Public Law 104-191.

Mga HealthChoice: Ang pangalan ng 1915 (b) waiver program ng Pennsylvania upang magbigay ng ipinag-uutos na pangangalaga ng pangangalagang pangkalusugan sa mga Miyembro ng Medikal na Tulong (MA).

HealthChoices Southwest (HC-SW) Zone: Ang ipinag-uutos na HealthChoices na pinamamahalaang programa sa pangangalaga na ipinatupad sa Allegheny, Armstrong, Beaver, Butler, Fayette, Greene, Indiana, Lawrence, Washington, at Westmoreland Counties.

Mga Serbisyo sa Inpatient: Mga serbisyong medikal para sa mga kundisyong pangkalusugan sa pag-uugali na ibinigay sa isang setting na nangangailangan ng miyembro na manatili sa pasilidad magdamag.

Haba ng pananatili: Ang bilang ng mga araw na ang isang miyembro ay mananatili sa isang naibigay na antas ng pangangalaga.

Antas ng Pangangalaga: Ang tindi ng kinakailangang pangangalaga ng propesyonal upang makamit ang mga layunin sa paggamot para sa isang tukoy na yugto ng pangangalaga.

Pangangailangan sa Medikal o Kinakailangan na Medikal: Mga pagpapasiyang klinikal na magtatag ng isang serbisyo o benepisyo na, o inaasahang makatuwirang:

1. pigilan ang pagsisimula ng isang sakit, kondisyon, o kapansanan;
2. bawasan o mapabuti ang pisikal, mental, pag-uugali, o pag-unlad na mga epekto ng isang karamdaman, kondisyon, pinsala, o kapansanan;
3. tulungan ang indibidwal na makamit o mapanatili ang maximum na kapasidad sa pagganap sa pagsasagawa ng pang-araw-araw na mga aktibidad, isinasaalang-alang ang parehong kapasidad sa pagganap ng indibidwal at ang mga kapasidad sa pagganap na naaangkop para sa mga indibidwal na may parehong edad.

Myembro: Sinumang indibidwal na nasasakop ng plano ng benepisyo.

Negatibong Balanse: Ang halaga ng dolyar na labis na nabayaran para sa mga naibigay na serbisyo.

Hindi sertipikasyon: In those cases in which the provider has not demonstrated medical necessity for proposed or continuing services at a particular level of care, a non-certification is rendered by Carelon. The non-certification constitutes a recommendation to the payer that services not be eligible for reimbursement under the benefit plan.

Hindi Nagbalahok na Tagapagbigay o Tagapagbigay na Wala sa Network: A practitioner, group practice or facility that does not have a written provider agreement with Carelon and therefore is not considered participating in the network.

Mga Serbisyo sa Outpatient: Ang mga serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip at pang-aabuso sa gamot na inilaan sa isang setting ng pangangalaga sa pangangasiwa, tulad ng isang klinika sa kalusugan ng pag-iisip o pag-abuso sa droga, departamento ng pasyente sa ospital, sentro ng kalusugan ng komunidad, o tanggapan ng Provider. Ang mga Serbisyong Outpatient ay may kasamang ngunit hindi limitado sa mga naturang serbisyo tulad ng: Indibidwal, Pamilya, Mag-asawa, at Group therapy; Pamamahala ng Gamot, Mga Pagsusuri sa Diagnostic, Pamamahala ng Kaso, at Mga Serbisyong Batay sa Pamilya.

Form ng Pagrehistro sa Outpatient (ORF1): A Carelon form used to review outpatient mental health and/or substance abuse treatment for the certification of medically necessary services.

Kalahok na Tagapagbigay: A practitioner, group practice or facility whose credentials, including, but not limited to, degree, licensure, certifications and specialists, have been reviewed and found acceptable by Carelon to render services to Carelon members and be reimbursed at discounted rates.

Tagapayo ng Kasama: A Carelon licensed psychiatrist, licensed psychologist, or master’s level licensed professional who provides peer reviews and clinical consultations on cases.

Paunang Pahintulot: A determination made by Carelon to approve or deny a provider’s request to provide a service or course of treatment of a specific duration and scope to a Member prior to the provider’s initiating provision of the requested service.

ProviderConnect: Web-based application developed and maintained by Carelon IT staff that allows providers to conduct transactions via a secured site including eligibility inquiries, claims inquiries, claims submission and care registration via the Internet.

Marka ng Pagtiyak / Pagpapaganda: Isang nakabalangkas na sistema para sa patuloy na pagtatasa at pagpapabuti ng pangkalahatang kalidad ng serbisyo na naihatid sa mga miyembro.

Pagkilala muli: The review process of determining if a provider continues to meet the criteria for inclusion as a Carelon participating provider. This process occurs every two years for individual practitioners and every three years for facilities.

Pagrerepaso ng Balik-Aral: Ang proseso ng pagtukoy ng pangangailangan para sa pangangalaga sa pamamagitan ng pagsusuri sa kaso pagkatapos ng paggamot ay nakumpleto.

Pamamahala / Tagapamahala ng Serbisyo: Carelon function/staff with responsibility to authorize and coordinate the provision of in-plan services. Care management/manager is synonymous.

Mga Pagbisita sa Site / Mga Review ng Rekord ng Paggamot: As part of provider selection and quality monitoring, site visits and treatment record reviews will be conducted on selected providers as part of the credentialing and recredentialing process. Carelon has developed site visit and treatment record review criteria based on Carelon’s standards and the requirements of NCQA.

Pamamahala ng Paggamit: Ang proseso ng pagsusuri ng kinakailangan, pagiging naaangkop, at kahusayan ng mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan sa pag-uugali laban sa itinatag na mga alituntunin at pamantayan.