Manwal ng Tagabigay

MGA PAMAMARAAN NG PAHINTULOT SA EMERGENCY AT APURANG PAG-AALAGA

Mga Serbisyong Pang-emergency

Mga emergency

A mental health or substance abuse emergency represents a life-threatening situation. In the Carelon Provider Agreements, we define “emergency” to mean the sudden onset of a mental health or substance abuse condition manifesting itself by acute symptoms and one or more of the following circumstances are met:

• Ang pasyente ay nasa nalalapit o potensyal na panganib na saktan ang kanyang sarili o ang iba bilang resulta ng isang kondisyong kasama bilang isang Saklaw na Serbisyo.
• Ang pasyente ay nagpapakita ng mga sintomas (hal., guni-guni, pagkabalisa, maling akala, atbp) na nagreresulta sa kapansanan sa paghuhusga, paggana, at/o kontrol ng salpok na sapat na malubha upang ilagay sa panganib ang kanyang sariling kapakanan o ng ibang tao.
• May agarang pangangailangan para sa Mga Saklaw na Serbisyo bilang resulta ng o kasabay ng isang napakaseryosong sitwasyon, tulad ng labis na dosis, detoxification, o potensyal na pagpapakamatay.

Carelon may not deny payment for treatment obtained when a representative of Carelon instructs the member to seek emergency services.

Maaaring hindi limitahan ng mga entity na tinukoy sa 42 CFR 438.114(b) kung ano ang bumubuo sa isang emergency na kondisyon sa kalusugan ng pag-uugali batay sa mga listahan ng mga diagnosis o sintomas.

Carelon may not deny payment for treatment obtained when a member had an emergency behavioral health condition, including cases in which the absence of immediate behavioral health attention would not have had the outcomes specified in 42 CFR 438.114(a) of the definition of emergency medical condition.

Carelon may not refuse to cover emergency services based on the emergency room provider, hospital, or fiscal agent not notifying Carelon of the member’s screening and treatment within 10 calendar days of presentation for emergency services.

Ang dumadating na doktor na pang-emergency, o ang provider na aktwal na gumagamot sa miyembro, ay may pananagutan sa pagtukoy kung kailan sapat na na-stabilize ang miyembro para sa paglipat o paglabas, at ang pagpapasya na iyon ay may bisa sa mga entity na tinukoy sa 42 CFR 438.114(b) bilang responsable para sa pagsakop at pagbabayad .

Ang isang miyembro na may emerhensiyang kondisyon sa kalusugan ng pag-uugali ay maaaring hindi managot para sa pagbabayad ng kasunod na pagsusuri at paggamot na kinakailangan upang masuri ang partikular na kondisyon o patatagin ang pasyente.

Matapos makita ang miyembro at maresolba ang emerhensiya, babalik ang Tagapamahala ng Serbisyo sa nakagawiang mga patakaran at pamamaraan para sa awtorisasyon, patuloy na sertipikasyon, at mga serbisyo sa pangangalaga pagkatapos ng pagpapatatag.

Mangyaring Tandaan, para sa Mga Layunin ng Pagbabayad: Ang mga pagbisita sa Emergency Room (ER) ng mga miyembro ng HealthChoices na nagpapakita ng pangunahing diagnosis sa kalusugan ng pag-uugali na hindi nagreresulta sa isang pagpasok sa inpatient ay responsibilidad ng PH-MCO.

Mga Serbisyo sa Pangangalaga sa Post Stabilization

Kapag na-stabilize na ang isang miyembro, ang provider ay mananagot sa pagkuha ng kinakailangang preauthorization para sa patuloy na paggamot sa isang miyembro.

Mga Patuloy na Pananatili

Para sa patuloy na mga kahilingan sa pananatili, dapat sundin ng mga provider ang proseso ng kasabay na pagsusuri sa inpatient na nakabalangkas sa ibaba.

Apurahang Pangangalaga

Paunang pahintulot

Carelon requires providers to request preauthorization by calling our Engagement Center’s toll-free provider number (877-615-8503) for the admission of eligible members into all levels of care except for outpatient services. In emergency situations (i.e., those which require immediate care and treatment to avoid jeopardy to the life or health of the individual or harm to another person by the individual), authorization must be requested on the same day. Please note that the Carelon Engagement Center is staffed by clinical Service Managers for the receipt of preauthorization requests, referrals, and concurrent reviews 24 hours per day, 7 days a week. Authorization letters may be obtained through our online ProviderConnect system. To access ProviderConnect, visit pa.carelon.com/providers. Upang makakuha ng User ID, mag-click sa magparehistro, kumpletuhin ang kinakailangang form, at mag-click sa ipasa.

Kasabay na Pagsusuri

Ang lahat ng mga kahilingan para sa awtorisasyon ng patuloy na pananatili ay dapat gawin sa huling araw na sakop. Ang Engagement Center ay may tauhan ng Mga Tagapamahala ng Serbisyo 24 na oras bawat araw, 7 araw sa isang linggo. Ang Tagapamahala ng Serbisyo na nagsasagawa ng paunang awtorisasyon ay magbibigay ng mga partikular na tagubilin para sa kasabay na mga pamamaraan ng pagsusuri.