Manwal ng Tagabigay

CREDENTIALING AND RecREDENTIALING

Carelon’s program for credentialing and recredentialing providers is designed to comply with national accrediting organization standards as well as local, state and federal laws. The program described below applies to Carelon’s participating providers. The following is not intended to be an exhaustive list; Carelon reserves the right to amend this list of standards.

All providers who participate in Carelon’s network must be credentialed/recredentialed according to Carelon’s requirements. Among these requirements is primary source verification of the following information:

• Kasalukuyang, wastong lisensya upang magsanay bilang isang independiyenteng nagsasanay sa pinakamataas na antas na sertipikado o naaprubahan ng estado para sa specialty o pasilidad / programa / katayuan ng programa ng tagapagbigay;
• Ang kasalukuyang lisensya at wasto at hindi nasasakop ng mga paghihigpit, kasama ngunit hindi limitado sa probation, suspensyon at / o pangangasiwa at mga kinakailangan sa pagsubaybay;
• Mga pribilehiyo ng klinika sa mabuting katayuan sa institusyong itinalaga bilang pangunahing pasilidad na tinatanggap, na walang mga limitasyon na nakalagay sa kakayahan ng magsasanay na malayang magsanay sa kanyang specialty;
• Pagtatapos mula sa isang akreditadong propesyonal na paaralan at / o pinakamataas na programa sa pagsasanay na nalalapat sa degree na pang-akademiko, disiplina o paglilisensya;
• Ang sertipikasyon ng board, kung ipinahiwatig sa aplikasyon;
• Isang kopya ng kasalukuyang DEA o CDS Certificate, na naaangkop;
• Walang masamang propesyonal na pananagutan sa pananagutan na nagreresulta sa mga pag-areglo o hatol na binayaran ng o sa ngalan ng nagsasanay, na nagsisiwalat ng isang halimbawa ng, o huwaran ng, pag-uugali na maaaring mapanganib ang mga pasyente;
• Walang pagbubukod o parusa mula sa mga programa ng gobyerno;
• Kasalukuyang nagdadalubhasang pagsasanay na kinakailangan para sa mga nagsasanay;
• Walang mga parusa sa Medicare at / o Medicaid.

Carelon also requires:

• Kasalukuyang, sapat na saklaw ng seguro sa maling pag-aalaga;
• Isang naaangkop na kasaysayan ng trabaho para sa specialty ng tagapagbigay;
• No adverse record of failure to follow Carelon’s policies, procedures or Quality Management activities. No adverse record of provider actions which violate the terms of the provider agreement;
• Walang masamang tala ng sumbong, pag-aresto o pagkukumbinsi sa anumang krimen o anumang krimen na nagpapahiwatig ng endangerment ng pasyente;
• Walang mga pagsingil na kriminal na isinampa na nauugnay sa kakayahan ng provider na magbigay ng mga serbisyo sa mga pasyente;
• No action or inaction taken by provider that, in Carelon’s sole discretion, results in a threat to the health or well-being of a patient or is not in the patient’s best interest;
• At credentialing or recredentialing, Carelon conducts a structured site visit of potential high volume practitioners’ offices. This visit includes an evaluation against Carelon’s site and operations standards and an evaluation of the practitioner’s clinical record-keeping practices to ensure conformity with Carelon’s standards.

Ang mga nagbibigay ng organisasyon (mga pasilidad) ay dapat suriin sa pagkakakilala at muling pagkakakilala. Yaong mga kinikilala ng isang kinikilala na katawan na tinanggap ng Carelon (currently JCAHO, CARF, COA and AOA) must have their accreditation status verified. In addition, non-accredited organizational providers must undergo a structured site visit to confirm that they meet Carelon’s standards. Status with state and federal authorities and programs will be verified.

Pagpapatotoo

Ang mga paunang proseso ng kredensyal ay nagsisimula sa pagsusumite ng nakumpleto at naka-sign na mga application, kasama ang lahat ng kinakailangang dokumentasyong sumusuporta gamit ang isa sa mga sumusunod na pamamaraan:

• After completing the online universal credentialing process offered by the Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH), give Carelon access to your credentialing information and ensure a current attestation. Call the CAQH Help Desk at (888) 599-1771 for answers to your questions related to the CAQH application or website; or
• Complete a Carelon application by going to our website, www.carelonbehavioralhealth.com

Kasama dito nang walang limitasyon na pagpapatunay tungkol sa: (a) anumang mga limitasyon sa kakayahan ng tagapagbigay na magsagawa ng mahahalagang pag-andar ng kanilang posisyon o katayuan sa pagpapatakbo; (b) na patungkol sa mga indibidwal na tagapagbigay ng pagsasanay, ang kawalan ng anumang kasalukuyang iligal na sangkap o paggamit ng droga; (c) anumang pagkawala ng kinakailangang paglilisensya ng estado at / o sertipikasyon; (d) kawalan ng felony convicts; (e) na patungkol sa mga indibidwal na tagapagbigay ng pagsasanay, anumang pagkawala o limitasyon ng mga pribilehiyo o aksyon sa pagdidisiplina; at (f) ang kawastuhan at pagkakumpleto ng aplikasyon.

Failure of a provider to submit a complete and signed credentialing application, and all required supporting documentation timely and as provided for in the credentialing application and/or requests from Carelon, may result in rejection of request for participation status with Carelon.

Pagkilala muli

Carelon requires that individual practitioners and organizational providers undergo recredentialing every three years.

Ang mga tagapagbigay ng samahan ay dapat na muling kilalanin bawat tatlong taon.

Magsisimula ang recredentialing humigit-kumulang na anim na buwan bago ang pag-expire ng cycle ng kredensyal at maaaring magawa gamit ang isa sa mga sumusunod na pamamaraan:

• After completing the online universal credentialing process offered by the Council for Affordable Quality Healthcare (CAQH), give Carelon access to your credentialing information and ensure a current attestation. Call the CAQH Help Desk at 1-888-599-1771 for answers to your questions related to the CAQH application or website; or
• The mailing of a re-credentialing application via USPS to the participating provider or notification by Carelon to the participating provider via email, voicemail or facsimile that their online re-credentialing application is available via ProviderConnect.

Ang kinakailangang dokumentasyon ay nagsasama nang walang limitasyon na pagpapatunay tungkol sa: (a) anumang mga limitasyon sa kakayahan ng tagapasok na tagapagbigay upang maisagawa ang mahahalagang pag-andar ng kanilang posisyon o katayuan sa pagpapatakbo; (b) na patungkol sa mga indibidwal na nagsisilbing tagapagbigay ng kasanayan, ang kawalan ng anumang kasalukuyang iligal na sangkap o paggamit ng droga; at (c) ang kawastuhan at pagkakumpleto ng aplikasyon (kasama ang walang limitasyong pagkakakilanlan ng anumang mga pagbabago sa o mga pag-update sa impormasyong isinumite sa panahon ng paunang kredensyal).

Failure of a participating provider to submit a complete and signed re-credentialing application, and all required supporting documentation timely and as provided for in the re-credentialing application and/or requests from Carelon, may result in termination of participation status with Carelon and such providers may be required to go through the initial credentialing process.

Ang impormasyong nagbibigay ng kredensyal na napapailalim sa pagbabago ay dapat na muling ma-verify mula sa pangunahing mga mapagkukunan sa panahon ng proseso ng recredentialing. Dapat patunayan ng nagsasanay sa anumang mga limitasyon sa kanyang kakayahan na magsagawa ng mahahalagang tungkulin ng posisyon at magpatunay na wala ang kasalukuyang paggamit ng iligal na droga.

High-volume practitioners (as defined by Carelon) that have added a new practice location or changed group affiliations since the previous credentialing decision must undergo a structured site review to ensure conformity with Carelon’s standards. This review will include an evaluation against Carelon’s site and operations standards and an evaluation of the practitioners’ clinical record keeping practices to ensure conformity with Carelon’s standards.