提供者手册

目录

第一部分：简介

• 欢迎
• 卫生选择的背景，历史和目标– SW计划
• 计划概述
• 联系我们

第二节：入门

• 推荐程序
• 验证会员资格

第三节：利用管理

• 授权要求
• 保密
• 毒品和酒精服务
• 紧急和紧急护理授权程序 更新
• 申诉流程
• 团体疗法
• 服务授权所需的信息 （住院患者的文件指南，继续入住审查的文件指南，出院的文件指南）
• 住院及其他护理级别
• 医疗必要性标准
• 同行评审流程
• 预防，教育和宣传
• 优先人群
• 提供商涵盖的服务网格–符合HIPAA
• 目的和范围
• 记录保留
• 要求授权/复古授权
• 特殊程序 （电惊厥疗法，心理测试和美沙酮服务）
• 利用率管理人员

第四节：参与提供者的责任

• 预先指示
• 《美国残疾人法》（ADA）
• 附录AA
• 附录H
• 评估/评估
• 符合质量改进和利用管理计划
• 保密
• 护理协调
• 文化能力
• 电子商务要求
• 英语水平有限
• 会员继续治疗的权利
• 会员提出投诉，申诉或DHS公平听证的权利
• 会员的权利和责任
• 国家提供商标识符（NPI）
• 更改服务访问权的通知
• 执业状态变更通知
• Notifying Carelon of Reportable Events
• 通知会员授权服务
• 报告义务/警告义务
• 专业标准
• 禁止会员计费
• 禁止在驾驶机动车时计费
• Provider Preventable Conditions
• 实地考察
• 治疗记录评论
• 治疗记录标准

第五节：网络管理

• 行政投诉
• 凭证和凭证
• 公平听证程序
• 国家认证委员会（NCC）
• 网络管理功能
• 不续订提供者协议
• 从业人员和设施协议
• 与凭据，制裁或终止有关的提供商上诉
• 提供者承包
• 供应商招聘
• 提供者制裁
• 提供者培训

第六节：索偿

• 协助索赔问题
• 索赔申请要求
• 索赔调整
• 索赔提交
• 当前程序术语（CPT）^®)
• 电子商务要求
• 欺诈与滥用
• Going Online with Carelon
• 在线服务帐户申请表
• 在线服务中介授权表
• 多付款项追偿
• 禁止“余额计费”
• 摘要凭证/电子汇款通知书（ERA）
• 第三方责任（TPL）

第七节：质量管理计划

• 保密
• 组织结构，角色和职责
• 目的和范围
• 质量管理活动
• 质量管理工作计划
• 工作计划评估和更新过程