دليل المزود

معايير سجل العلاج

Providers are required to maintain member records in compliance with the policies and procedures of Carelon and accrediting bodies. Carelon adheres to standards of accrediting organizations such as the National Committee for Quality Assurance (NCQA), Utilization Review Accreditation Commission (URAC) and federal and state regulations. These standards require that patient records are maintained in a manner that is current, comprehensive, detailed, organized and legible to promote effective patient care and quality review. Treatment records are subject to audit by accrediting and regulatory authorities as part of Carelon’s accreditation process or regulatory review, and are also subject to random audits by the Carelon Quality Management Department.

Provider participation in random treatment record audits is an integral part of Carelon’s quality management program and is a condition of network participation.

من المتوقع أن يحتفظ مقدمو الخدمة المشاركون بأنظمة حفظ السجلات السريرية التي تلبي المتطلبات الأساسية التالية:

  1. متوافقة مع المعايير المهنية الحالية ؛
  2. امتثالا لجميع لوائح الكومنولث ؛
  3. توثيق دقيق لما يلي على الأقل في كل حالة يتم تقديم الخدمات لها:
    1. معلومات العضو (ديموغرافية) ؛
    2. المعلومات الطبيه؛
    3. التقييمات السريرية
    4. خطط العلاج
    5. تقديم خدمات؛
    6. الاتصال بأسرة العضو أو الأوصياء عليه أو غيره من الأشخاص المهمين ؛
    7. نتائج العلاج و
    8. ASAM for substance abusers;
  4. يجب على المزود الحصول على موافقة العضو لإصدار المعلومات إلى طبيب الرعاية الأولية (PCP) الخاص بالعضو أو توثيق رفض العضو. يجب على مقدمي الرعاية تقديم إخطار مكتوب بخدمات التشخيص / العلاج إلى PCP وإبلاغ PCP بأي وصفة طبية للأدوية. يجب وضع نسخة من الإخطار الكتابي لمقدم الرعاية الرئيسية في سجل المريض.
  5. يجب أن تحتوي جميع سجلات العلاج الخاصة بالأعضاء على تقييم بيولوجي نفسي اجتماعي ؛ خطة العلاج وتقييمات المتابعة وتركيز العلاج وخطة التخلص / الخروج. يجب أن تكون وثائق العلاج الطبي والنفسي وملاحظات التقدم حديثة ويجب تحديث خطط العلاج حسب الضرورة لمستوى الرعاية.
  6. من الضروري أن يوثق مقدم العلاج الذي يبدأ العلاج خطة علاج أولية تصف التدخلات المستهدفة النشطة بأهداف محددة وقابلة للقياس ، ومذكورة من الناحية السلوكية ، على مستوى الرعاية المقترحة ؛
  7. تحتوي كل صفحة على اسم المريض و / أو رقم التعريف;
  8. يتضمن كل سجل عنوان المريض ، وصاحب العمل أو المدرسة ، وأرقام هواتف المنزل والعمل ، وجهات الاتصال في حالات الطوارئ ، والحالة الاجتماعية / القانونية ، واستمارات الموافقة المناسبة ، ومعلومات الوصاية ، إذا كانت ذات صلة ؛
  9. تتضمن جميع الإدخالات اسم الطبيب المسؤول والدرجة المهنية ورقم التعريف ذي الصلة ، إن أمكن ؛
  10. جميع الإدخالات مؤرخة.
  11. السجل مقروء.
  12. يتم سرد الحالات الطبية ذات الصلة ، وتحديدها بشكل بارز وتحديثها ؛
  13. توثيق عرض المشاكل والحالات النفسية والاجتماعية ذات الصلة التي تؤثر على الحالة الطبية والنفسية للمريض ؛
  14. حالات الحالة الخاصة ، مثل الخطر الوشيك للضرر أو التفكير في الانتحار ، يتم ملاحظتها بشكل بارز وتوثيقها ومراجعتها وفقًا للبروتوكول المكتوب ؛
  15. يشير كل سجل إلى الأدوية التي تم وصفها وجرعات كل منها وتواريخ الوصفة الأولية أو عبوات إعادة التعبئة ؛
  16. تم توثيق الحساسية وردود الفعل السلبية بوضوح ؛
  17. لوحظ بشكل بارز الافتقار إلى الحساسية والحساسيات المعروفة تجاه الأدوية والمواد الأخرى ؛
  18. يحتوي كل سجل على نسخ من بيانات السرية ونسخ من جميع الموافقات الموقعة على نشر المعلومات.
  19. يتم توثيق التاريخ الطبي والنفسي ، بما في ذلك تواريخ العلاج السابقة ، وتحديد مقدم الخدمة ، والتدخلات العلاجية والاستجابات ، ومصادر البيانات السريرية ، والمعلومات العائلية ذات الصلة ، ونتائج الاختبارات المعملية وتقارير الاستشارة ؛
  20. بالنسبة للأطفال والمراهقين ، يتم توثيق الأحداث السابقة للولادة وتاريخ التطور الكامل (الجسدي والنفسي والاجتماعي والفكري والأكاديمي) ؛
  21. بالنسبة للمرضى الذين يبلغون من العمر 12 عامًا فما فوق ، تتضمن الوثائق استخدام السجائر والكحول في الماضي والحاضر ، بالإضافة إلى الأدوية غير المشروعة والموصوفة والتي لا تستلزم وصفة طبية ؛
  22. يوثق تقييم الحالة العقلية تأثير المريض ، والكلام ، والمزاج ، ومحتوى الفكر ، والحكم ، والبصيرة ، والانتباه / التركيز ، والذاكرة والتحكم في الاندفاع ؛
  23. يتم توثيق تشخيص DSM-IV بما يتفق مع مشاكل العرض والتاريخ وفحص الحالة العقلية و / أو بيانات التقييم الأخرى ؛
  24. تتوافق خطط العلاج مع التشخيصات ولها أهداف موضوعية وقابلة للقياس وجداول زمنية مقدرة لتحقيق الأهداف أو حل المشكلات ؛
  25. تركيز تدخلات العلاج يتوافق مع أهداف خطة العلاج وأهدافها ؛
  26. توثيق الموافقة المستنيرة على الدواء وفهم المريض لخطة العلاج ؛
  27. تصف ملاحظات التقدم نقاط قوة المريض والقيود في تحقيق أهداف خطة العلاج وأهدافها ؛
  28. يعكس السجل المرضى الذين أصبحوا قاتلين أو انتحاريين أو غير قادرين على القيام بأنشطة الحياة اليومية تتم إحالتهم على الفور إلى مستوى الرعاية المناسب ؛
  29. يوثق سجل العلاج الخدمات الوقائية حسب الاقتضاء ، مثل الوقاية من الانتكاس وإدارة الإجهاد وبرامج العافية وتغيير نمط الحياة والإحالة إلى موارد المجتمع ؛
  30. يعكس سجل العلاج استمرارية وتنسيق الرعاية بين الطبيب الأولي والاستشاريين ومقدمي الخدمات المساعدة ومؤسسات الرعاية الصحية ؛
  31. يوثق سجل العلاج تواريخ مواعيد المتابعة أو ، حسب الاقتضاء ، خطط الخروج.

Providers and vendors must, at their own expense, make all records available for audit, review or evaluation by Carelon. Providers shall submit records to Carelon as requested by Carelon within the time frame communicated by Carelon. All mailed records shall be sent to Carelon in the form of accurate, legible, paper copies, unless otherwise indicated prior to submission.