Руководство поставщика

СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Providers are required to maintain member records in compliance with the policies and procedures of Carelon and accrediting bodies. Carelon adheres to standards of accrediting organizations such as the National Committee for Quality Assurance (NCQA), Utilization Review Accreditation Commission (URAC) and federal and state regulations. These standards require that patient records are maintained in a manner that is current, comprehensive, detailed, organized and legible to promote effective patient care and quality review. Treatment records are subject to audit by accrediting and regulatory authorities as part of Carelon’s accreditation process or regulatory review, and are also subject to random audits by the Carelon Quality Management Department.

Provider participation in random treatment record audits is an integral part of Carelon’s quality management program and is a condition of network participation.

Ожидается, что участвующие поставщики медицинских услуг будут поддерживать системы ведения медицинских записей, отвечающие следующим основным требованиям:

  1. Соответствует действующим профессиональным стандартам;
  2. В соответствии со всеми правилами Содружества;
  3. Точно документируйте по крайней мере следующее в каждом случае, для которого предоставляются услуги:
    1. Информация об участнике (демографическая);
    2. Клиническая информация;
    3. Клинические оценки;
    4. Планы лечения;
    5. Услуги, предоставляемые;
    6. Контакты с семьей члена, опекунами или другими значимыми людьми;
    7. Результаты лечения; и
    8. ASAM for substance abusers;
  4. Поставщик услуг должен получить согласие участника на предоставление информации лечащему врачу участника (PCP) или документацию об отказе участника. Поставщики медицинских услуг должны предоставить PCP письменное уведомление об услугах диагностики / лечения и проинформировать его о любых рецептах на лекарства. Копия письменного уведомления PCP должна быть помещена в историю болезни пациента.
  5. Все записи о лечении участников должны содержать биопсихосоциальную оценку; план лечения, последующие оценки, направленность лечения и план размещения / выписки. Медицинская и психологическая документация по лечению и записи о ходе лечения должны быть актуальными, а планы лечения должны обновляться по мере необходимости в соответствии с уровнем лечения.
  6. Необходимо, чтобы провайдер, начинающий лечение, задокументировал первоначальный план лечения, в котором описаны активные целевые вмешательства с конкретными измеримыми целями и изложены в поведенческих терминах на предлагаемом уровне лечения;
  7. Каждая страница содержит имя пациента и / или идентификационный номер.;
  8. Каждая запись включает адрес пациента, работодателя или школу, домашний и рабочий телефоны, контакты для экстренных случаев, семейное / юридическое положение, соответствующие формы согласия и информацию об опеке, если это необходимо;
  9. Все записи включают имя ответственного клинициста, профессиональную степень и соответствующий идентификационный номер, если применимо;
  10. Все записи датированы;
  11. Запись разборчива;
  12. Соответствующие медицинские условия перечислены, четко обозначены и постоянно обновляются;
  13. Документируются существующие проблемы и соответствующие психологические и социальные условия, влияющие на медицинский и психиатрический статус пациента;
  14. Особые статусные ситуации, такие как неизбежный риск причинения вреда или суицидальные мысли, должны быть четко отмечены, задокументированы и пересмотрены в соответствии с письменным протоколом;
  15. В каждой записи указывается, какие лекарства были прописаны, дозировка каждого и даты первоначального рецепта или повторного приема лекарства;
  16. Четко задокументированы аллергии и побочные реакции;
  17. Заметно отмечается отсутствие известных аллергий и чувствительности к фармацевтическим препаратам и другим веществам;
  18. Каждая запись содержит копии заявлений о конфиденциальности и копии всех подписанных согласий на разглашение информации.
  19. Документируется медицинский и психиатрический анамнез, включая даты предыдущего лечения, идентификацию поставщика медицинских услуг, терапевтические вмешательства и ответы, источники клинических данных, соответствующую семейную информацию, результаты лабораторных тестов и отчеты о консультациях;
  20. Для детей и подростков документируются предродовые события и полная история развития (физического, психологического, социального, интеллектуального и академического);
  21. Для пациентов от 12 лет и старше документация включает в себя употребление сигарет и алкоголя в прошлом и настоящем, а также запрещенных, рецептурных и отпускаемых без рецепта лекарств;
  22. Оценка психического статуса документирует аффект пациента, речь, настроение, содержание мыслей, суждение, понимание, внимание / концентрацию, память и контроль над импульсами;
  23. Диагноз DSM-IV документируется в соответствии с имеющимися проблемами, анамнезом, оценкой психического статуса и / или другими данными оценки;
  24. Планы лечения согласуются с диагнозами и имеют объективные, измеримые цели и расчетные сроки для достижения целей или решения проблем;
  25. Направленность лечебных вмешательств соответствует целям и задачам плана лечения;
  26. Информированное согласие на лечение и понимание пациентом плана лечения документируются;
  27. В заметках о ходе выполнения описываются сильные и слабые стороны пациента в достижении целей и задач плана лечения;
  28. Записи отражают, что пациенты, склонные к убийству, суицидальные наклонности или неспособные вести повседневную жизнь, незамедлительно направляются на соответствующий уровень медицинской помощи;
  29. В протоколе лечения документируются необходимые профилактические услуги, такие как профилактика рецидивов, управление стрессом, оздоровительные программы, изменение образа жизни и направления к местным ресурсам;
  30. Запись о лечении отражает непрерывность и координацию оказания помощи между лечащим врачом, консультантами, вспомогательными поставщиками и учреждениями здравоохранения;
  31. В протоколе лечения указываются даты последующих посещений или, при необходимости, планы выписки.

Providers and vendors must, at their own expense, make all records available for audit, review or evaluation by Carelon. Providers shall submit records to Carelon as requested by Carelon within the time frame communicated by Carelon. All mailed records shall be sent to Carelon in the form of accurate, legible, paper copies, unless otherwise indicated prior to submission.