راهنمای ارائه دهنده

استانداردهای ثبت درمان

Providers are required to maintain member records in compliance with the policies and procedures of Carelon and accrediting bodies. Carelon adheres to standards of accrediting organizations such as the National Committee for Quality Assurance (NCQA), Utilization Review Accreditation Commission (URAC) and federal and state regulations. These standards require that patient records are maintained in a manner that is current, comprehensive, detailed, organized and legible to promote effective patient care and quality review. Treatment records are subject to audit by accrediting and regulatory authorities as part of Carelon’s accreditation process or regulatory review, and are also subject to random audits by the Carelon Quality Management Department.

Provider participation in random treatment record audits is an integral part of Carelon’s quality management program and is a condition of network participation.

از ارائه دهندگان شرکت کننده انتظار می رود که سیستم های نگهداری سوابق بالینی را که الزامات اساسی زیر را برآورده می کنند، حفظ کنند:

  1. مطابق با استانداردهای حرفه ای فعلی؛
  2. با رعایت تمام مقررات مشترک المنافع؛
  3. حداقل موارد زیر را در مورد هر موردی که خدمات برای آن ارائه می شود، به طور دقیق مستند کنید:
    1. اطلاعات اعضا (دموگرافیک)؛
    2. اطلاعات بالینی؛
    3. ارزیابی های بالینی؛
    4. برنامه های درمانی؛
    5. خدمات ارائه شده؛
    6. تماس با خانواده، سرپرستان یا افراد مهم اعضا؛
    7. نتایج درمان؛ و
    8. ASAM for substance abusers;
  4. ارائه‌دهنده باید رضایت عضو را برای ارائه اطلاعات به پزشک مراقبت‌های اولیه (PCP) عضو یا مستندات انصراف عضو را کسب کند. ارائه دهندگان باید اخطار کتبی خدمات تشخیصی/درمانی را به PCP ارائه کنند و هر گونه نسخه دارویی را به PCP اطلاع دهند. یک کپی از اطلاعیه کتبی به PCP باید در پرونده بیمار قرار گیرد.
  5. تمام سوابق درمان اعضا باید شامل یک ارزیابی زیستی-روانی اجتماعی باشد. طرح درمان، ارزیابی های بعدی، تمرکز درمان و برنامه تخلیه/ترخیص. اسناد و یادداشت‌های پیشرفت پزشکی و روان‌شناختی باید جاری باشد و برنامه‌های درمانی باید در صورت لزوم برای سطح مراقبت به‌روزرسانی شوند.
  6. ضروری است که ارائه دهنده شروع کننده درمان، یک برنامه درمانی اولیه را مستند کند که مداخلات هدف فعال را با اهداف مشخص و قابل اندازه گیری تشریح کند و به صورت رفتاری در سطح مراقبت پیشنهادی بیان شود.
  7. هر صفحه شامل نام بیمار و/یا شماره شناسایی است;
  8. هر پرونده شامل آدرس بیمار، کارفرما یا مدرسه، شماره تلفن خانه و محل کار، تماس های اضطراری، وضعیت تأهل/حقوقی، فرم های رضایت مناسب و اطلاعات قیمومیت، در صورت لزوم است.
  9. همه ورودی‌ها شامل نام پزشک مسئول، مدرک حرفه‌ای و شماره شناسایی مربوطه، در صورت وجود است.
  10. تمام ورودی ها دارای تاریخ هستند.
  11. رکورد خوانا است.
  12. شرایط پزشکی مربوطه فهرست شده، به طور برجسته شناسایی شده و به روز می شوند.
  13. ارائه مشکلات و شرایط روانی و اجتماعی مرتبط که بر وضعیت پزشکی و روانپزشکی بیمار تأثیر می گذارد مستند شده است.
  14. موقعیت‌های ویژه، مانند خطر قریب‌الوقوع آسیب یا افکار خودکشی، به‌طور برجسته ذکر شده، مستند شده و مطابق با پروتکل کتبی بازنگری می‌شوند.
  15. هر رکورد نشان می دهد که چه داروهایی تجویز شده است، دوزهای هر کدام و تاریخ های تجویز اولیه یا پر کردن مجدد.
  16. آلرژی ها و واکنش های جانبی به وضوح ثبت شده است.
  17. فقدان آلرژی ها و حساسیت های شناخته شده به داروها و سایر مواد به طور برجسته ذکر شده است.
  18. هر رکورد حاوی کپی از اظهارات محرمانگی و کپی از تمام رضایت نامه های امضا شده برای انتشار اطلاعات است.
  19. تاریخچه پزشکی و روانپزشکی شامل تاریخ های قبلی درمان، شناسایی ارائه دهنده، مداخلات و پاسخ های درمانی، منابع داده های بالینی، اطلاعات مربوط به خانواده، نتایج آزمایش های آزمایشگاهی و گزارش های مشاوره ثبت شده است.
  20. برای کودکان و نوجوانان، رویدادهای قبل از تولد و تاریخچه رشد کامل (فیزیکی، روانی، اجتماعی، فکری و تحصیلی) مستند شده است.
  21. برای بیماران 12 ساله و بالاتر، مستندات شامل استفاده گذشته و حال از سیگار و الکل، و همچنین داروهای غیرقانونی، تجویز شده و بدون نسخه است.
  22. ارزیابی وضعیت ذهنی عاطفه، گفتار، خلق و خو، محتوای فکر، قضاوت، بینش، توجه/ تمرکز، حافظه و کنترل تکانه بیمار را مستند می کند.
  23. تشخیص DSM-IV مطابق با مشکلات ارائه شده، شرح حال، معاینه وضعیت روانی و/یا سایر داده‌های ارزیابی مستند شده است.
  24. برنامه های درمانی با تشخیص ها سازگار است و دارای اهداف عینی و قابل اندازه گیری و خطوط زمانی تخمینی برای دستیابی به اهداف یا حل مشکلات است.
  25. تمرکز مداخلات درمانی با اهداف و اهداف طرح درمانی سازگار است.
  26. رضایت آگاهانه برای دارو و درک بیمار از برنامه درمانی مستند است.
  27. یادداشت های پیشرفت، نقاط قوت و محدودیت های بیمار را در دستیابی به اهداف و مقاصد طرح درمان توصیف می کند.
  28. سوابق نشان می دهد که بیمارانی که دچار قتل، خودکشی یا ناتوانی در انجام فعالیت های روزمره می شوند، به سرعت به سطح مناسب مراقبت ارجاع داده می شوند.
  29. سوابق درمان خدمات پیشگیرانه را به صورت مناسب مستند می کند، مانند پیشگیری از عود، مدیریت استرس، برنامه های سلامتی، تغییرات سبک زندگی و ارجاع به منابع جامعه.
  30. سابقه درمان منعکس کننده تداوم و هماهنگی مراقبت بین پزشک اولیه، مشاوران، ارائه دهندگان کمکی و موسسات مراقبت های بهداشتی است.
  31. تاریخ ملاقات های بعدی یا در صورت اقتضا، برنامه های ترخیص را در پرونده درمان ثبت می کند.

Providers and vendors must, at their own expense, make all records available for audit, review or evaluation by Carelon. Providers shall submit records to Carelon as requested by Carelon within the time frame communicated by Carelon. All mailed records shall be sent to Carelon in the form of accurate, legible, paper copies, unless otherwise indicated prior to submission.