Manual do Provedor

PADRÕES DE REGISTRO DE TRATAMENTO

Providers are required to maintain member records in compliance with the policies and procedures of Carelon and accrediting bodies. Carelon adheres to standards of accrediting organizations such as the National Committee for Quality Assurance (NCQA), Utilization Review Accreditation Commission (URAC) and federal and state regulations. These standards require that patient records are maintained in a manner that is current, comprehensive, detailed, organized and legible to promote effective patient care and quality review. Treatment records are subject to audit by accrediting and regulatory authorities as part of Carelon’s accreditation process or regulatory review, and are also subject to random audits by the Carelon Quality Management Department.

Provider participation in random treatment record audits is an integral part of Carelon’s quality management program and is a condition of network participation.

Espera-se que os provedores participantes mantenham sistemas de manutenção de registros clínicos que atendam aos seguintes requisitos básicos:

  1. Consistente com os padrões profissionais atuais;
  2. Em conformidade com todos os regulamentos da Commonwealth;
  3. Documente com precisão pelo menos o seguinte em cada caso para o qual os serviços estão sendo fornecidos:
    1. Informações do membro (demográficas);
    2. Informações clínicas;
    3. Avaliações clínicas;
    4. Planos de tratamento;
    5. Serviços prestados;
    6. Contatos com a família do membro, responsáveis ou outras pessoas importantes;
    7. Resultados do tratamento; e
    8. ASAM for substance abusers;
  4. O provedor deve obter o consentimento do membro para liberar informações ao médico de cuidados primários (PCP) do membro ou documentação da recusa do membro. Os provedores devem fornecer notificação por escrito dos serviços de diagnóstico/tratamento ao PCP e informar o PCP de qualquer prescrição de medicamento. Uma cópia da notificação escrita ao PCP deve ser colocada no prontuário do paciente.
  5. Todos os registros de tratamento dos membros devem conter uma avaliação biopsicossocial; plano de tratamento, avaliações de acompanhamento, foco do tratamento e plano de disposição/alta. A documentação do tratamento médico e psicológico e as notas de progresso devem estar atualizadas e os planos de tratamento devem ser atualizados conforme necessário para o nível de atendimento.
  6. É necessário que o profissional que inicia o tratamento documente um plano de tratamento inicial que descreva as intervenções-alvo ativas com objetivos específicos, mensuráveis e declarados em termos comportamentais, no nível de atendimento proposto;
  7. Cada página contém o nome do paciente e/ou número de identificação;
  8. Cada registro inclui o endereço do paciente, empregador ou escola, números de telefone de casa e do trabalho, contatos de emergência, estado civil/legal, formulários de consentimento apropriados e informações de tutela, se relevante;
  9. Todas as entradas incluem o nome do médico responsável, grau profissional e número de identificação relevante, se aplicável;
  10. Todas as entradas são datadas;
  11. O registro é legível;
  12. Condições médicas relevantes são listadas, identificadas com destaque e mantidas atualizadas;
  13. Problemas presentes e condições psicológicas e sociais relevantes que afetam o estado médico e psiquiátrico do paciente são documentados;
  14. Situações especiais de status, como risco iminente de dano ou ideação suicida, são notadas, documentadas e revisadas com destaque em conformidade com o protocolo escrito;
  15. Cada registro indica quais medicamentos foram prescritos, as dosagens de cada um e as datas de prescrição inicial ou refil;
  16. Alergias e reações adversas são claramente documentadas;
  17. A falta de alergias e sensibilidades conhecidas a produtos farmacêuticos e outras substâncias é notada com destaque;
  18. Cada registro contém cópias de declarações de confidencialidade e cópias de todos os consentimentos assinados para liberar informações.
  19. Um histórico médico e psiquiátrico é documentado, incluindo datas anteriores de tratamento, identificação do provedor, intervenções e respostas terapêuticas, fontes de dados clínicos, informações familiares relevantes, resultados de exames laboratoriais e relatórios de consulta;
  20. Para crianças e adolescentes, os eventos pré-natais e uma história completa do desenvolvimento (físico, psicológico, social, intelectual e acadêmico) são documentados;
  21. Para pacientes com 12 anos ou mais, a documentação inclui o uso passado e atual de cigarros e álcool, bem como drogas ilícitas, prescritas e de venda livre;
  22. Uma avaliação do estado mental documenta o afeto, a fala, o humor, o conteúdo do pensamento, o julgamento, o insight, a atenção/concentração, a memória e o controle dos impulsos do paciente;
  23. Um diagnóstico do DSM-IV é documentado de forma consistente com os problemas apresentados, histórico, exame do estado mental e/ou outros dados de avaliação;
  24. Os planos de tratamento são consistentes com os diagnósticos e têm metas objetivas, mensuráveis e prazos estimados para atingir metas ou resolver problemas;
  25. O foco das intervenções de tratamento é consistente com as metas e objetivos do plano de tratamento;
  26. O consentimento informado para a medicação e o entendimento do paciente sobre o plano de tratamento são documentados;
  27. As notas de progresso descrevem os pontos fortes e as limitações do paciente para atingir as metas e objetivos do plano de tratamento;
  28. Registro reflete que os pacientes que se tornam homicidas, suicidas ou incapazes de realizar as atividades da vida diária são prontamente encaminhados ao nível de atenção adequado;
  29. O registro de tratamento documenta serviços preventivos conforme apropriado, como prevenção de recaídas, gerenciamento de estresse, programas de bem-estar, mudanças no estilo de vida e encaminhamentos para recursos da comunidade;
  30. O registro de tratamento reflete a continuidade e coordenação do cuidado entre o clínico geral, consultores, prestadores auxiliares e instituições de saúde;
  31. O registro de tratamento documenta as datas das consultas de acompanhamento ou, conforme o caso, os planos de alta.

Providers and vendors must, at their own expense, make all records available for audit, review or evaluation by Carelon. Providers shall submit records to Carelon as requested by Carelon within the time frame communicated by Carelon. All mailed records shall be sent to Carelon in the form of accurate, legible, paper copies, unless otherwise indicated prior to submission.