Reclamación (es | Clínica / UM | Formularios COVID-19 | Gestión de red | Relaciones con proveedores | Gestión de calidad
Formularios del Departamento de Reclamaciones
- Formulario de encabezado de lote de reclamaciones
- Formulario de reclamación CMS-1500
- Carta de notificación de NPI
- Formulario de envío de NPI - Médico individual
- Formulario de envío de NPI - Proveedor organizacional
- Formulario de solicitud de cuenta de servicios en línea
- Formulario de solicitud de cuenta en línea: acceso para varios proveedores
- Formulario de autorización de intermediario de servicios en línea
- Formulario de solicitud de exención de presentación oportuna
- Formulario de reclamación UB-04
Formularios de gestión clínica / de utilización
Formularios de autorización
- ACT CTT Solicitud de estadía continua
- Solicitud de precertificación ACT CTT
- Formulario de solicitud de autorización de hospitalización parcial aguda (APH)
- Solicitud de autorización previa al certificado previo de hospitalización parcial no aguda para adultos
- Solicitud de autorización de estadía continua de hospitalización parcial no aguda para adultos
- Formulario de solicitud de autorización para ASAM 2.1
- Formulario de solicitud de autorización para ASAM 2.5
- Herramienta de conceptualización de casos (solo en los condados de Fayette y Beaver)
- Solicitud de autorización previa al certificado previo de hospitalización parcial de niños / adolescentes
- Solicitud de autorización de estadía continua de hospitalización parcial de niños / adolescentes
- Solicitud de autorización previa a la certificación previa de hospitalización parcial en la escuela para niños / adolescentes
- Solicitud de autorización de estadía continua de hospitalización parcial en la escuela para niños / adolescentes
- Formulario de derechos de continuación
- Formulario de solicitud de autorización del Programa de recuperación de desvío forense del condado de Fayette (FDRP)
- Formulario de solicitud de autorización para el uso de sustancias de HLOC: precertificación
- Formulario de solicitud de autorización para el uso de sustancias de la HLOC - Continuación de la estadía
- Solicitud de estadía continua de LTSR
- Solicitud de precertificación LTSR
- Precert de mantenimiento de metadona
- Revisión de estadía continua de mantenimiento con metadona
- Descarga de mantenimiento de metadona
- Tratamiento Móvil de Salud Mental – Precert
- Tratamiento móvil de salud mental: autorización de estadía continua
- Formulario de Registro Psicológico
- Formulario de precertificación de Psych Rehab
- Solicitud de estadía continua de Psych Rehab
- Formulario de autorización retro: solo Medicaid de Pensilvania
- Solicitud de RTF para días de espera en cama
- Formulario de registro de trastorno por uso de sustancias
Servicios de salud mental basados en la familia
- Calculadora FBMHS FBH RFT
- Instrucciones del proceso de revisión basado en la familia
- Recomendación de FBMHS
- Formulario de precertificación de revisión familiar
- Servicios de salud mental basados en la familia Formulario de revisión de 16 semanas
- Formulario de revisión de 24 semanas de servicios de salud mental basados en la familia
- Formulario de registro de refuerzo de servicios de salud mental basados en la familia
- Formulario de alta de revisión basado en la familia
- Cómo solicitar autorizaciones de servicios basados en la familia a través de ProviderConnect
Formularios de seguro primario de Medicare
Formulario de revisión para pacientes ambulatorios
- Precertificación intensiva de salud mental para pacientes ambulatorios
- Solicitud de autorización para pacientes ambulatorios intensivos de salud mental (CSR)
- Precertificación de medicamentos móviles
- CSR de medicamentos móviles
- Instrucciones ORF
- ORF psiquiátrico para pacientes ambulatorios
Otras formas
- Formulario de liberación de quejas
- Divulgación de información de Integrated Care
- Formulario de hoja de trabajo de solicitud de excepción médica
- Herramienta de fidelidad PCIT
- Formulario de descarga RTF
Acuerdos de caso único
- Guía complementaria de SCA
- Formulario en línea SCA Niño Adolescente LOC
- Solicitud de estadía continua de SCA ACT
- Certificado previo de SCA ACT
- Solicitud de autorización de hospitalización parcial aguda de SCA
- Certificado previo de PHP no agudo para adultos de SCA
- SCA Adulto Parcial No agudo CSR
- Pre-Certificado de Coordinación de Servicios SCA BCM
- SCA Metadona CSR
- Certificado previo de metadona de SCA
- Solicitud de autenticación SCA MH IOP
- SCA MH IOP CSR
- SCA Medicamentos Móviles CSR
- Precertificación de medicamentos móviles de SCA
- SCA Partial Child Adol CSR
- SCA Partial Child Adol Precert
- RSC de rehabilitación psicológica de SCA
- Certificado previo de rehabilitación psicológica de SCA
- SCARetro
- SCA Escuela PRT CSR
- Certificado previo de PRT basado en la escuela de SCA
- SCA SUD IOP ASAM 2.1
- SCA SUD PHP ASAM 2.5
- SCA Psychological Evaluations Request (PER) Form for Out-of-Network Providers
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