Manual del proveedor

PROCESO DE REVISIÓN POR PARES

En los casos en los que el tratamiento propuesto no cumple con los Criterios de Necesidad Médica para la certificación, el caso se deriva a un Asesor de Pares que luego rendirá la decisión de certificación o no certificación del servicio. Los Peer Advisors están autorizados y tienen la experiencia clínica adecuada. Realizarán revisiones dentro del alcance de su licencia de acuerdo con la Ley 68. Un asesor de pares estará disponible las 24 horas del día.

Un asesor de pares también puede solicitar y revisar información adicional, incluida la totalidad o parte de los registros médicos / notas clínicas del proveedor.

Un Gerente de Servicio / Coordinador de CAFS le informará al proveedor solicitante que el caso será referido a un Asesor de Pares y le dará al proveedor el marco de tiempo aplicable en el cual ocurrirá la revisión. Para solicitudes residenciales de D&A para pacientes hospitalizados, estabilización de crisis o no hospitalarias cuando el miembro ya está admitido, la revisión por pares se llevará a cabo dentro de las 24 horas. Si una admisión está pendiente de la decisión de la revisión por pares, la revisión se realizará dentro de una (1) hora. Para otras solicitudes, se contactará al asesor de pares y se programará una revisión. El asesor de pares luego completará la revisión con el proveedor solicitante dentro de dos (2) días hábiles. Toda la documentación clínica se ingresa en el sistema de gestión de la atención dentro de las 24 horas posteriores a la revisión.

El Administrador de servicios revisará la discusión del Asesor de pares con el proveedor, la decisión, las recomendaciones del plan de tratamiento y los problemas para la próxima revisión. El Peer Advisor puede tomar dos decisiones: aprobación (certificación) o denegación (no certificación).

Aprobación (certificación)

Si se emite una aprobación, el Asesor de pares informará al proveedor sobre la determinación y el número de días / sesiones que se aprobaron. Luego, el Gerente de Servicios creará una autorización para estos días / sesiones aprobados en CareConnect y se enviará una carta de autorización al proveedor dentro de los diez días hábiles.

Denegación (sin certificación)

Si se niega parte o toda la atención solicitada, el Asesor de pares comunicará la no certificación y la base clínica de la denegación al proveedor. Luego, el Gerente de Servicios notificará al miembro, instalación y / o proveedor con una carta de no certificación y / o fax. La carta y / o el fax se enviarán al miembro el mismo día que se tome la decisión de denegación para todos los niveles de atención aguda y dentro de los dos (2) días hábiles posteriores a la decisión de denegación para los niveles de atención no aguda. Si el miembro ha estado recibiendo servicios que han sido modificados o se ha determinado que no cumplen con los Criterios de necesidad médica según el beneficio permitido, y el miembro o representante con el permiso escrito del miembro presenta una queja formal, una audiencia imparcial del DHS o una solicitud de revisión externa que se presenta oralmente, en mano, por fax o con matasellos dentro de un (1) día calendario a partir de la fecha de envío en el aviso por escrito de la decisión si se trata de servicios agudos para pacientes hospitalizados, o dentro de diez (10) días calendario a partir de la fecha de envío en el aviso por escrito de decisión si cualquier otro servicio se descontinúa, reduce o cambia, los servicios continuarán hasta que se tome una decisión sobre la queja, la audiencia imparcial o la revisión externa o hasta que expire la receta del servicio actual. Los servicios continuarán hasta que se tome una decisión sobre la queja o la audiencia imparcial, o hasta que expire la prescripción del servicio actual. Si el miembro desea presentar una queja ya sea verbalmente o por escrito, la Oficina del Asesor de Pares iniciará el proceso de quejas.