Formulaires du fournisseur

Réclamations | Clinique / UM | Formulaires COVID-19 | Gestion de réseau | Relations avec les fournisseurs | Mgt de qualité

Formulaires du service des réclamations

• Formulaire d'en-tête de lot de réclamations
• Formulaire de réclamation CMS-1500
• Lettre de notification NPI
• Formulaire de soumission NPI - Praticien individuel
• Formulaire de soumission NPI - Fournisseur organisationnel
• Formulaire de demande de compte de services en ligne
• Formulaire de demande de compte en ligne - Accès pour plusieurs fournisseurs
• Formulaire d'autorisation d'intermédiaire de services en ligne
• Formulaire de demande de dispense de dépôt en temps opportun
• Formulaire de réclamation UB-04

Formulaires de gestion clinique / d'utilisation

Formulaires d'autorisation

• ACT CTT Demande de séjour continu
• Demande de pré-certification ACT CTT
• Formulaire de demande d'autorisation d'hospitalisation partielle aiguë (APH)
• Demande d'autorisation préalable à l'hospitalisation partielle non aiguë pour adulte
• Demande d'autorisation de séjour continu pour hospitalisation partielle non aiguë pour adulte
• Formulaire de demande d'autorisation pour ASAM 2.1
• Formulaire de demande d'autorisation pour ASAM 2.5
• Outil de conceptualisation de cas (comtés de Fayette et Beaver uniquement)
• Demande d'autorisation préalable à l'hospitalisation partielle des enfants / adolescents
• Demande d'autorisation d'hospitalisation partielle pour enfant / adolescent
• Demande d'autorisation de pré-certification d'hospitalisation partielle en milieu scolaire pour enfants / adolescents
• Demande d'autorisation de séjour continu pour enfants / adolescents en milieu scolaire
• Formulaire de droits de continuation
• Formulaire de demande d'autorisation du programme de réacheminement judiciaire du comté de Fayette (FDRP)
• Formulaire de demande d'autorisation d'utilisation de substances HLOC - Pré-certification
• Formulaire de demande d'autorisation de consommation de substances HLOC - Séjour continu 
• Demande de séjour continu LTSR
• Demande de pré-certification LTSR
• Précert d'entretien à la méthadone
• Examen continu du séjour à la méthadone
• Décharge d'entretien à la méthadone
• Traitement mobile de santé mentale - Precert
• Traitement mobile de santé mentale - Autorisation de séjour continu
• Formulaire d'inscription psychologique
• Formulaire de pré-certification Psych Rehab
• Demande de séjour continu de réadaptation psychologique
• Formulaire d'autorisation rétro - Pennsylvanie Medicaid uniquement
• Demande RTF pour les jours de mise en attente
• Formulaire d'enregistrement des troubles liés à l'utilisation de substances

Services de santé mentale en milieu familial

• Calculateur FBMHS FBH RFT
• Instructions pour le processus d'examen axé sur la famille
• Recommandation FBMHS
• Formulaire de précertification de l'examen familial
• Formulaire d'examen de 16 semaines des services de santé mentale en milieu familial
• Formulaire d'examen 24 semaines des services de santé mentale en milieu familial
• Formulaire d'inscription pour le rappel des services de santé mentale axés sur la famille
• Formulaire de sortie d'examen basé sur la famille
• Comment demander des autorisations de services à base familiale via ProviderConnect

Formulaires d'assurance primaire Medicare

• Notification d'assurance primaire Medicare ITR
• Formulaire CD d'assurance primaire Medicare

Formulaire d'examen ambulatoire

• Precert ambulatoire intensif en santé mentale
• Demande d'autorisation de soins ambulatoires intensifs en santé mentale (CSR)
• Precert de médicaments mobiles
• RSE des médicaments mobiles
• Instructions ORF
• Psychiatrie ORF ambulatoire

Autres formes

• Formulaire de libération de grief
• Information sur les soins intégrés
• Formulaire de feuille de travail de demande d'exception médicale
• Outil de fidélité PCIT
• Formulaire de décharge RTF

Accords au cas par cas

• Guide d'accompagnement SCA
• Formulaire en ligne SCA Enfant Adolescent LOC
• Demande de séjour prolongé SCA ACT
• Précertification SCA ACT
• Demande d'autorisation d'hospitalisation partielle aiguë SCA
• Pré-certification PHP non aiguë SCA pour adultes
• SCA Adulte Partielle Non Aiguë CSR
• SCA BCM Service Coordination Pre-Cert
• SCA Méthadone CSR
• Pré-certification SCA Méthadone
• Demande d'authentification SCA MH IOP
• SCA MH IOP RSE
• SCA Mobile Médicaments RSE
• SCA Mobile Medications Pre-Cert
• SCA Partielle Enfant Adol RSE
• SCA Partial Child Adol Precert
• SCA Psych Rehab RSE
• SCA Psych Rehab Pre-Cert
• SCA Rétro
• SCA School Based PRT RSE
• Pré-certification PRT en milieu scolaire SCA
• SCA SUD IOP ASAM 2.1
• SCA SUD PHP ASAM 2.5
• SCA Psychological Evaluations Request (PER) Form for Out-of-Network Providers
  • SCA TS1 Calculator

Formulaires de gestion de réseau

• Pour TOUT Mises à jour du fournisseur / changement d'adresse
• Formulaire de remplacement W-9

Formulaires de relations avec les fournisseurs

• Exception Rate Review Form
  

Formulaires de gestion de la qualité

• Formulaire d'événement à signaler
• Tableau des événements à signaler
• FAQ sur les événements graves à signaler
• Reportable Events Training 2024