Manuel du fournisseur

PROCESSUS D'ÉVALUATION PAR LES PAIRS

Dans les cas où le traitement proposé ne répond pas aux critères de nécessité médicale pour la certification, le cas est référé à un pair conseiller qui rendra alors la décision de certification ou de non-certification du service. Les pairs conseillers sont agréés et possèdent une expérience clinique appropriée. Ils effectueront des examens dans le cadre de leur autorisation d'exercer conformément à la loi 68. Un pair conseiller sera disponible 24 heures sur 24.

Un pair conseiller peut également demander et examiner des informations supplémentaires, y compris tout ou partie des dossiers médicaux/notes cliniques du fournisseur.

Un gestionnaire de services/coordonnateur CAFS informera le fournisseur demandeur que le cas sera référé à un pair-conseiller et donnera au fournisseur le délai applicable dans lequel l'examen aura lieu. Pour les demandes d'hospitalisation, de stabilisation de crise ou de D&A non hospitalière lorsque le membre est déjà admis, l'examen par les pairs sera effectué dans les 24 heures. Si une admission est en attente de la décision de l'examen par les pairs, l'examen sera effectué dans un délai d'une (1) heure. Pour les autres demandes, le pair conseiller sera contacté et un examen sera programmé. Le pair conseiller terminera ensuite l'examen avec le fournisseur demandeur dans un délai de deux (2) jours ouvrables. Toute la documentation clinique est saisie dans le système de gestion des soins dans les 24 heures suivant l'examen.

Le gestionnaire de service examinera la discussion du pair-conseiller avec le fournisseur, la décision, les recommandations du plan de traitement et les problèmes pour le prochain examen. Deux décisions peuvent être rendues par le Peer Advisor : Approbation (Certification) ou Refus (Non-Certification).

Agrément (Certification)

Si une approbation est délivrée, le pair conseiller informera le fournisseur de la détermination et du nombre de jours/sessions qui sont approuvés. Le gestionnaire de service établira ensuite une autorisation pour ces jours/sessions approuvés dans CareConnect et une lettre d'autorisation sera envoyée par la poste au fournisseur dans les dix jours ouvrables.

Refus (non-certification)

Si tout ou partie des soins demandés sont refusés, le pair conseiller communiquera la non-certification et la base clinique du refus au fournisseur. Le gestionnaire de services avisera alors le membre, l'établissement et/ou le fournisseur avec une lettre de non-certification et/ou par télécopieur. La lettre et/ou la télécopie seront envoyées au membre le jour même où la décision de refus est prise pour tous les niveaux de soins actifs et dans les deux (2) jours ouvrables suivant la décision de refus pour les niveaux de soins non actifs. Si le membre a reçu des services qui ont été modifiés ou s'il a été déterminé qu'ils ne satisfaisaient pas aux critères de nécessité médicale sur la base de la prestation autorisée, et que le membre ou le représentant avec l'autorisation écrite du membre dépose un grief, une audience équitable du DHS ou une demande d'examen externe qui est déposé oralement, remis en main propre, télécopié ou cachet de la poste dans un délai d'un (1) jour civil à compter de la date de courrier sur l'avis écrit de décision s'il s'agit de services d'hospitalisation de courte durée, ou dans les dix (10) jours civils à compter de la date de courrier sur l'avis écrit de la décision si d'autres services sont interrompus, réduits ou modifiés, les services continueront jusqu'à ce qu'une décision sur le grief, l'audition équitable ou l'examen externe soit rendue ou jusqu'à l'expiration de la prescription de service actuelle. Les services continueront jusqu'à ce qu'une décision sur le grief ou une audition équitable soit rendue, ou jusqu'à l'expiration de la prescription de service actuelle. Si le membre souhaite déposer un grief verbalement ou par écrit, le Bureau des pairs-conseillers initiera le processus de règlement des griefs.