Moduli fornitore

Reclami | Clinico / UM | Moduli COVID-19 | Network Mgt | Relazioni con i fornitori | Quality Mgt

Moduli ufficio reclami

• Modulo intestazione batch reclami
• Modulo di richiesta CMS-1500
• Lettera di notifica NPI
• Modulo di presentazione NPI - Professionista individuale
• Modulo di presentazione NPI - Organizational Provider
• Modulo di richiesta account per servizi online
• Modulo di richiesta account online - Accesso per più fornitori
• Modulo di autorizzazione dell'intermediario per i servizi online
• Modulo di richiesta di rinuncia alla presentazione tempestiva
• Modulo di reclamo UB-04

Moduli di gestione clinica / utilizzo

Moduli di autorizzazione

• ACT CTT Continued Stay Request
• Richiesta di pre-certificazione ACT CTT
• Modulo di richiesta di autorizzazione per ospedalizzazione parziale acuta (APH)
• Richiesta di autorizzazione preliminare all'ospedalizzazione parziale per adulti non acuti
• Richiesta di autorizzazione al soggiorno continuata per ricovero parziale non acuto di adulti
• Modulo di richiesta di autorizzazione per ASAM 2.1
• Modulo di richiesta di autorizzazione per ASAM 2.5
• Strumento di concettualizzazione del caso (solo per le contee di Fayette e Beaver)
• Richiesta di autorizzazione pre-certificato per ricovero parziale di bambini / adolescenti
• Richiesta di autorizzazione al soggiorno continuata per il ricovero di bambini / adolescenti
• Richiesta di autorizzazione preliminare per il ricovero parziale a scuola di bambini / adolescenti
• Richiesta di autorizzazione al soggiorno continuata per il ricovero parziale scolastico di bambini / adolescenti
• Modulo per i diritti di continuazione
• Modulo di richiesta di autenticazione per il programma di recupero della diversione forense della contea di Fayette (FDRP)
• Modulo di richiesta di autorizzazione all'uso di sostanze HLOC - Pre-Cert
• Modulo di richiesta di autorizzazione all'uso di sostanze HLOC - Soggiorno continuato 
• Richiesta di soggiorno continuata LTSR
• Richiesta di pre-certificazione LTSR
• Metadone Manutenzione Precert
• Mantenimento del metadone Revisione del soggiorno continua
• Scarica di mantenimento con metadone
• Trattamento di salute mentale mobile - Precert
• Cure mobili di salute mentale – Autorizzazione al soggiorno continuato
• Modulo di registrazione psicologica
• Modulo pre-certificato di riabilitazione psicologica
• Richiesta di soggiorno continuata in Psych Rehab
• Modulo di autorizzazione retrò - Solo Pennsylvania Medicaid
• Richiesta RTF per Hold Bed Days
• Modulo di registrazione del disturbo da uso di sostanze

Servizi di salute mentale basati sulla famiglia

• FBMHS FBH Calcolatrice RFT
• Istruzioni per il processo di revisione basato sulla famiglia
• Raccomandazione FBMHS
• Modulo per la revisione basata sulla famiglia
• Modulo di revisione di 16 settimane sui servizi di salute mentale basati sulla famiglia
• Modulo di revisione di 24 settimane sui servizi di salute mentale basati sulla famiglia
• Modulo di registrazione per il potenziamento dei servizi di salute mentale per la famiglia
• Modulo di dimissione per revisione basata sulla famiglia
• Come richiedere le autorizzazioni per i servizi basati sulla famiglia tramite ProviderConnect

Moduli di assicurazione primaria Medicare

• Medicare Primary Insurance Notification ITR
• Modulo DC di assicurazione primaria Medicare

Modulo di revisione ambulatoriale

• Precert ambulatoriale intensivo di salute mentale
• Richiesta di autorizzazione ambulatoriale intensiva per la salute mentale (CSR)
• Precerto sui farmaci mobili
• Farmaci mobili CSR
• Istruzioni ORF
• Ambulatorio Psych ORF

Altre forme

• Modulo di liberazione del reclamo
• Rilascio di informazioni integrato per l'assistenza
• Modulo per la richiesta di eccezione medica
• Strumento di fedeltà PCIT
• Modulo di dimissione RTF

Accordi per casi singoli

• Guida del compagno di SCA
• Modulo online SCA Bambino Adolescente LOC
• Richiesta di soggiorno continuata SCA ACT
• SCA ACT Pre-cert
• Richiesta di autorizzazione per ricovero parziale acuto SCA
• Pre-certificazione PHP per adulti non acuti SCA
• SCA Adulti Parziale Non Acuta CSR
• SCA BCM Service Coordination Pre-Cert
• SCA Metadone CSR
• SCA Metadone Pre-Cert
• Richiesta di autenticazione SCA MH IOP
• SCA MH IOP CSR
• SCA Mobile Drugs CSR
• SCA Mobile Drugs Pre-Cert
• SCA Parziale Child Adol CSR
• SCA Parziale Child Adol Precert
• SCA Psych Rehab CSR
• SCA Psych Rehab Pre-Cert
• SCA retrò
• CSR del PRT basato sulla scuola SCA
• Pre-certificazione PRT basata sulla scuola SCA
• SCA SUD IOP ASAM 2.1
• SCA SUD PHP ASAM 2.5
• SCA Psychological Evaluations Request (PER) Form for Out-of-Network Providers
  • SCA TS1 Calculator

Moduli di gestione della rete

• Per TUTTI Aggiornamenti del fornitore / cambio di indirizzo
• W-9 Modulo sostitutivo

Moduli per le relazioni con i fornitori

• Exception Rate Review Form
  

Moduli di gestione della qualità

• Modulo per eventi segnalabili
• Tabella degli eventi segnalabili
• Domande frequenti sugli eventi segnalabili gravi
• Reportable Events Training 2024