Provider Handleiding

BEHANDELINGSRECORD NORMEN

Providers are required to maintain member records in compliance with the policies and procedures of Carelon and accrediting bodies. Carelon adheres to standards of accrediting organizations such as the National Committee for Quality Assurance (NCQA), Utilization Review Accreditation Commission (URAC) and federal and state regulations. These standards require that patient records are maintained in a manner that is current, comprehensive, detailed, organized and legible to promote effective patient care and quality review. Treatment records are subject to audit by accrediting and regulatory authorities as part of Carelon’s accreditation process or regulatory review, and are also subject to random audits by the Carelon Quality Management Department.

Provider participation in random treatment record audits is an integral part of Carelon’s quality management program and is a condition of network participation.

Van deelnemende aanbieders wordt verwacht dat zij systemen voor het bijhouden van klinische gegevens bijhouden die voldoen aan de volgende basisvereisten:

  1. In overeenstemming met de huidige professionele normen;
  2. In overeenstemming met alle voorschriften van de Commonwealth;
  3. Documenteer nauwkeurig ten minste het volgende voor elk geval waarvoor diensten worden verleend:
    1. Ledeninformatie (demografisch);
    2. Klinische informatie;
    3. Klinische beoordelingen;
    4. Behandelingsplannen;
    5. Aangeboden diensten;
    6. Contacten met familie, voogden of belangrijke anderen van het lid;
    7. Behandelingsresultaten; en
    8. ASAM for substance abusers;
  4. De aanbieder moet de toestemming van het lid verkrijgen om informatie vrij te geven aan de huisarts (PCP) van het lid of documentatie van de verklaring van het lid. Aanbieders dienen schriftelijke kennisgeving van diagnostische / behandelingsdiensten aan de PCP te verstrekken en de PCP op de hoogte te stellen van elk recept voor medicatie. Een kopie van de schriftelijke melding aan het PCP moet in het patiëntendossier worden geplaatst.
  5. Alle behandelingsdossiers van leden moeten een biopsychosociale beoordeling bevatten; behandelplan, vervolgbeoordelingen, focus van behandeling en dispositie / ontslagplan. De medische en psychologische behandelingsdocumentatie en voortgangsrapporten moeten actueel zijn en behandelplannen moeten worden bijgewerkt indien nodig voor het zorgniveau.
  6. Het is noodzakelijk dat de behandelaar die de behandeling start, een initieel behandelplan documenteert dat de actieve doelinterventies beschrijft met specifieke, meetbare doelen, en uitgedrukt in gedragstermen, op het voorgestelde zorgniveau;
  7. Elke pagina bevat de naam en / of het identificatienummer van de patiënt;
  8. Elk dossier bevat het adres van de patiënt, de werkgever of de school, telefoonnummers thuis en op het werk, contacten voor noodgevallen, burgerlijke / wettelijke status, geschikte toestemmingsformulieren en voogdijinformatie, indien relevant;
  9. Alle inzendingen bevatten de naam van de verantwoordelijke arts, de professionele graad en het relevante identificatienummer, indien van toepassing;
  10. Alle inzendingen zijn gedateerd;
  11. De plaat is leesbaar;
  12. Relevante medische aandoeningen worden vermeld, prominent geïdentificeerd en up-to-date gehouden;
  13. Presenterende problemen en relevante psychologische en sociale omstandigheden die de medische en psychiatrische status van de patiënt beïnvloeden, worden gedocumenteerd;
  14. Bijzondere statussituaties, zoals een dreigend risico op schade of zelfmoordgedachten, worden prominent opgemerkt, gedocumenteerd en herzien in overeenstemming met het schriftelijke protocol;
  15. Elk record geeft aan welke medicijnen zijn voorgeschreven, de doseringen van elk en de datums van eerste recept of hervullingen;
  16. Allergieën en bijwerkingen zijn duidelijk gedocumenteerd;
  17. Een gebrek aan bekende allergieën en gevoeligheden voor geneesmiddelen en andere stoffen wordt duidelijk opgemerkt;
  18. Elk record bevat kopieën van vertrouwelijkheidsverklaringen en kopieën van alle ondertekende toestemmingen om informatie vrij te geven.
  19. Een medische en psychiatrische geschiedenis wordt gedocumenteerd, inclusief eerdere behandelingsdata, identificatie van de zorgverlener, therapeutische interventies en reacties, bronnen van klinische gegevens, relevante familie-informatie, resultaten van laboratoriumtests en consultatierapporten;
  20. Voor kinderen en adolescenten worden prenatale gebeurtenissen en een volledige ontwikkelingsgeschiedenis (fysiek, psychologisch, sociaal, intellectueel en academisch) gedocumenteerd;
  21. Voor patiënten van 12 jaar en ouder omvat de documentatie het gebruik van sigaretten en alcohol in het verleden en het heden, evenals illegale, voorgeschreven en zelfzorggeneesmiddelen;
  22. Een evaluatie van de mentale toestand documenteert het affect, de spraak, de stemming, de gedachteninhoud, het oordeel, het inzicht, de aandacht / concentratie, het geheugen en de impulscontrole van de patiënt;
  23. Een DSM-IV-diagnose wordt gedocumenteerd in overeenstemming met de gepresenteerde problemen, geschiedenis, onderzoek naar de mentale toestand en / of andere beoordelingsgegevens;
  24. Behandelplannen zijn consistent met diagnoses en hebben objectieve, meetbare doelen en geschatte tijdslijnen om doelen te bereiken of problemen op te lossen;
  25. De focus van behandelinterventies is consistent met de doelen en doelstellingen van het behandelplan;
  26. De geïnformeerde toestemming voor medicatie en het begrip van de patiënt van het behandelplan worden gedocumenteerd;
  27. Voortgangsnotities beschrijven de sterke punten en beperkingen van de patiënt bij het bereiken van de doelen en doelstellingen van het behandelplan;
  28. Het dossier geeft weer dat de patiënten die moorddadig of suïcidaal worden of niet in staat zijn dagelijkse activiteiten uit te voeren, onmiddellijk worden doorverwezen naar het juiste zorgniveau;
  29. Het behandelingsdossier documenteert waar nodig preventieve diensten, zoals terugvalpreventie, stressmanagement, welzijnsprogramma's, veranderingen in levensstijl en verwijzingen naar gemeenschapsmiddelen;
  30. Het behandeldossier weerspiegelt de continuïteit en coördinatie van de zorg tussen de eerstelijns arts, adviseurs, hulpverleners en zorginstellingen;
  31. Het behandelingsdossier documenteert de datums van vervolgafspraken of, indien van toepassing, ontslagplannen.

Providers and vendors must, at their own expense, make all records available for audit, review or evaluation by Carelon. Providers shall submit records to Carelon as requested by Carelon within the time frame communicated by Carelon. All mailed records shall be sent to Carelon in the form of accurate, legible, paper copies, unless otherwise indicated prior to submission.