Reclamações | Clínica / UM | Formulários COVID-19 | Gerenciamento de rede | Relações com Provedores | Gerenciamento de qualidade
Formulários do Departamento de Reivindicações
- Formulário de cabeçalho de lote de reclamações
- Formulário de Reivindicação CMS-1500
- Carta de Notificação NPI
- Formulário de envio de NPI - Profissional Individual
- Formulário de envio de NPI - Provedor Organizacional
- Formulário de solicitação de conta de serviços online
- Formulário de solicitação de conta online - acesso para vários provedores
- Formulário de autorização de intermediário de serviços online
- Formulário de solicitação de isenção de arquivamento em tempo hábil
- Formulário de Reivindicação UB-04
Formulários de gestão clínica / utilização
Formulários de Autorização
- Solicitação de permanência contínua ACT CTT
- Solicitação de pré-certificação ACT CTT
- Formulário de solicitação de autorização de hospitalização parcial aguda (APH)
- Solicitação de Autorização Pré-Certificada de Hospitalização Parcial Não Aguda de Adultos
- Solicitação de autorização de permanência contínua para hospitalização parcial não aguda em adultos
- Formulário de Solicitação de Autorização para ASAM 2.1
- Formulário de Solicitação de Autorização para ASAM 2.5
- Ferramenta de conceitualização de casos (somente nos condados de Fayette e Beaver)
- Pedido de autorização pré-certificado de hospitalização parcial de criança / adolescente
- Solicitação de autorização de permanência contínua para hospitalização parcial de crianças / adolescentes
- Solicitação de Autorização Pré-Certificada de Hospitalização Parcial com Base na Escola para Crianças / Adolescentes
- Solicitação de autorização de permanência contínua para hospitalização parcial baseada na escola para crianças / adolescentes
- Formulário de Direitos de Continuação
- Formulário de solicitação de autorização do Programa de Recuperação de Desvio Forense do Condado de Fayette (FDRP)
- Formulário de solicitação de autorização de uso de substância HLOC - Pré-certificado
- Formulário de solicitação de autorização de uso de substância HLOC - estadia contínua
- Solicitação de permanência contínua LTSR
- Solicitação de pré-certificação LTSR
- Pré-requisito de manutenção com metadona
- Revisão de manutenção contínua com metadona
- Descarga de manutenção de metadona
- Atendimento Móvel de Saúde Mental – Precert
- Tratamento Móvel de Saúde Mental – Autorização de Permanência Continuada
- Formulário de Registro Psicológico
- Formulário de pré-certificação para reabilitação psicológica
- Solicitação de permanência contínua para reabilitação psicológica
- Formulário de Autorização Retro - Somente Medicaid da Pensilvânia
- Solicitação RTF para dias de espera
- Formulário de Registro de Transtorno por Uso de Substâncias
Serviços de saúde mental familiar
- Calculadora FBMHS FBH RFT
- Instruções do processo de revisão baseado na família
- Recomendação FBMHS
- Formulário de avaliação prévia com base na família
- Formulário de avaliação de 16 semanas para serviços de saúde mental familiar
- Formulário de avaliação de 24 semanas para serviços de saúde mental familiar
- Formulário de registro para reforço de serviços de saúde mental familiar
- Formulário de alta de revisão baseado em família
- Como solicitar autorizações de serviços familiares via ProviderConnect
Formulários de seguro primário do Medicare
Formulário de Revisão Ambulatorial
- Pré-atendimento ambulatorial intensivo de saúde mental
- Solicitação de autorização ambulatorial intensiva de saúde mental (CSR)
- Pré-avaliação de medicamentos móveis
- CSR de medicamentos móveis
- Instruções ORF
- ORF psicológico ambulatorial
Outras formas
- Formulário de Liberação de Reclamações
- Liberação de informações de atendimento integrado
- Formulário de planilha de solicitação de exceção médica
- Ferramenta de fidelidade PCIT
- Formulário de descarga RTF
Contratos de Caso Único
- Guia Complementar SCA
- SCA Online Formulário Criança Adolescente LOC
- Solicitação de permanência continuada SCA ACT
- Pré-certificação SCA ACT
- Solicitação de Autorização de Hospitalização Parcial Aguda SCA
- Pré-Certificação de PHP Não Agudo Adulto SCA
- SCA Adulto Parcial Não Agudo CSR
- Pré-Certificação de Coordenação de Serviço SCA BCM
- SCA Metadona CSR
- Pré-Certificação de Metadona SCA
- Solicitação de autenticação de IOP SCA MH
- SCA MH IOP CSR
- CSR de medicamentos móveis SCA
- Pré-Certificação de Medicamentos Móveis SCA
- SCA Parcial Child Adol CSR
- Pré-Certificação Parcial de Adolescência Infantil SCA
- SCA Psych Rehab CSR
- SCA Psych Rehab Pré-Certificado
- SCA Retro
- CSR de PRT Baseado em Escola da SCA
- Pré-Certificação de PRT Escolar SCA
- SCA SUD IOP ASAM 2.1
- SCA SUD PHP ASAM 2.5
- SCA Psychological Evaluations Request (PER) Form for Out-of-Network Providers
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