Manual do Provedor

PROCESSO DE REFERÊNCIA

Carelon will ensure that referrals to providers and between providers are coordinated with the goals of maintaining continuity of care and the clear communication of salient clinical information.

Referrals Made by Carelon to Providers

The goal of Carelon in making referrals to providers is to ensure that members receive access to service in a timely manner, according to their clinical needs.

When calls from members come into the Carelon Engagement Center, a Service Manager assesses the member’s needs in order to triage the call into an emergency, urgent, or routine level of acuity.

Os membros cujas necessidades são avaliadas como emergentes por natureza são imediatamente encaminhados para a unidade ou agência mais próxima que melhor atenda às suas necessidades clínicas.

Members whose need for treatment is urgent or routine are referred for further evaluation with a local provider who can meet the HealthChoices access requirements. (These standards require that emergencies have face-to-face contact with a provider within 60 minutes, urgent referrals within 24 hours, and routine referrals within seven days.) Following the requirements of the Commonwealth, the member must always be offered the choice of at least two providers, as long as the providers can meet the member’s language and cultural needs. The Carelon provider database allows our Service Managers/CAFS Coordinators to ascertain the providers within the member access requirements.

Each member has the right to request a second opinion from a provider within the network at no cost to the member. If necessary, Carelon may arrange for a second opinion with a provider outside of the network.

Referências feitas entre fornecedores

No caso de um membro exigir transferência de um provedor para outro ou de um nível de atenção para outro, o provedor de referência deve aderir aos seguintes procedimentos (exceto em caso de emergência):

  1. Transferência / encaminhamento para todos os níveis de atendimento, exceto ambulatório
    Os provedores de referência devem entrar em contato com o número do provedor de ligação gratuita e prosseguir com o processo de pré-autorização conforme descrito na Seção III deste manual.
  2. Transferência / encaminhamento para um nível de atendimento ambulatorial
    Siga os procedimentos de atendimento ambulatorial conforme descrito na Seção III deste manual.

Referrals Made by Carelon to Out-of-Network Providers

Carelon does not encourage making referrals to out-of-network providers. However, the following circumstances exist where this need may arise:

  • É solicitado um serviço exclusivo ou especializado, fornecido apenas por um provedor fora da rede (por exemplo, abuso sexual, PTSD)
  • É solicitado um serviço que não está disponível dentro dos padrões de acesso urbano (30 minutos) ou rural (60 minutos) e para o qual existe uma exceção aprovada (dispensa) em vigor.
  • Um membro está fora da zona e requer atendimento de emergência ou precisa de acesso a tratamento imediato e de curto prazo
  • Um provedor está atualmente passando pelo processo de se tornar um provedor dentro da rede e um membro solicita para ser visto por este provedor

Todas as referências fora da rede devem ser aprovadas por um Gerente Clínico e / ou Diretor Clínico.