Manwal ng Tagabigay

COORDINATION OF CARE

Ang Kagawaran ng Serbisyong Pantao ng Pennsylvania ay nangangailangan ng makabuluhang kooperasyon at koordinasyon ng pangangalaga sa pagitan ng tagapagbigay ng kalusugan sa pag-uugali at ng doktor ng pangunahing pangangalaga (PCP) upang makamit ang pinakamainam na kalusugan para sa bawat miyembro at alinsunod sa lahat ng naaangkop na mga regulasyon ng estado at pederal. Dapat makipag-ugnay ang mga tagabigay sa PCP ng miyembro o sa Espesyal na Pangangailangan ng Yunit (SNU) ng plano para sa pisikal na kalusugan para sa specialty referral o pahintulot na kinakailangan para sa mga saklaw na serbisyong pisikal na pangkalusugan.

Carelon requires that providers adequately assess all individuals to ensure that appropriate referrals are made when necessary. Providers should have a comprehensive list of referral resources to provide members as needed, along with guidance to provide the Carelon telephone numbers for members to directly request referrals from the BH-MCO as necessary.

Dapat ding tiyakin ng mga tagapagbigay na ang lahat ng mga indibidwal na nagbibigay ng paggamot sa isang miyembro ay dapat na makipagtulungan upang lumikha ng isang pare-parehong plano sa paggamot na hinimok ng miyembro. Dapat humingi ng konsulta ang mga tagabigay mula sa iba pang mga propesyonal kung kinakailangan upang maibigay ang pinakamahusay na pangangalaga sa isang miyembro kapag lumitaw ang mga hamon sa paggamot. Inaasahan din na lalahok ang mga tagabigay sa lahat ng mga pagpupulong na magkakaugnay tungkol sa isang kasapi sa kanilang pangangalaga at dapat tiyakin na naroroon ang isang kinatawan upang suportahan ang koordinasyon ng pangangalaga ng miyembro.

In addition, Carelon providers are expected to consult with the PCP, where appropriate, to exchange clinical information and coordinate pharmacy services as noted in the points below:

1. Dapat kunin ng provider ang pahintulot ng miyembro na maglabas ng impormasyon sa PCP ng kasapi o dokumentasyon ng pagtanggi ng miyembro. Dapat magbigay ang mga tagabigay ng nakasulat na abiso ng mga serbisyo sa diagnostic / paggamot sa PCP at ipaalam sa PCP ang anumang reseta para sa gamot. Dapat magbigay ang provider ng nakasulat na abiso ng anumang mga pagbabago sa gamot ng kasapi sa PCP. Ang isang kopya ng nakasulat na abiso sa PCP ay dapat ilagay sa talaan ng pasyente. Kung sakaling may emerhensiya, o sa anumang kaso kung saan ang agarang pag-abiso ay mahalaga sa kalusugan ng kasapi, ang tagapagbigay ng PH-MCO ay aabisuhan sa pamamagitan ng telepono at hikayatin na magpadala ng isang kumpirmasyon sa pamamagitan ng sulat sa tagapagbigay ng BH-MCO sa pamamagitan ng facsimile o US mail.
2. Sa kaganapan na ang miyembro ay tumangging mag-sign ng isang paglabas ng impormasyon, dapat na idokumento ng provider sa pasyente ang lahat ng mga pagtatangka na subaybayan at makakuha ng isang pagpapalabas ng impormasyon.
3. Carelon conducts Quality Management record audits to ensure that releases are present in the patient record and notifications to PCPs (as described herein) have taken place.
4. Dapat tiyakin ng mga tagabigay na nakikipag-ugnay sila, at nag-uugnay ng mga serbisyo sa, ang Physical Health Service Systems (PHSS) at ang kanilang mga Pangunahing Pangangalaga ng Doktor (PCPs). Ang parehong mga klinika sa kalusugan ng pag-uugali at mga PCP ay may obligasyong i-coordinate ang pangangalaga ng kapwa mga pasyente. Naaayon sa mga batas at regulasyon ng pagiging kompidensiyal ng estado at pederal, kapwa dapat:
   1. Tiyakin ang PCP ng Miyembro, at / o may-katuturang espesyalista sa kalusugan sa kalusugan, o klinika sa kalusugan ng pag-uugali at kumuha ng mga naaangkop na paglabas upang magbahagi ng impormasyong pangklinikal.
   2. Gumawa ng mga referral para sa mga serbisyong panlipunan, bokasyonal, edukasyon, o pantao kung ang isang pangangailangan para sa naturang serbisyo ay nakilala sa pamamagitan ng pagtatasa.
   3. Magbigay ng mga talaan ng kalusugan sa bawat isa, tulad ng hiniling.
   4. Titiyakin ang koordinasyon sa pagitan ng pangangalaga sa kalusugan ng pag-uugali at pisikal, kabilang ang paglutas ng anumang alitan sa klinikal.
   5. Maging magagamit sa bawat isa para sa konsulta.
5. The physical health plans maintain a formulary for medications. Changes to the formulary are communicated to the Carelon physician network thirty (30) days prior to the effective date.
6. Ang lahat ng mga serbisyo sa parmasya, maliban sa methadone para sa panggamot na paggamot, ay responsibilidad sa pagbabayad ng pisikal na kalusugan MCO. Ang isang MCO ay maaaring mangailangan ng paunang pahintulot bilang isang kondisyon ng saklaw o pagbabayad para sa isang de-resetang gamot na pang-outpatient.

Para sa mga katanungan tungkol sa saklaw o pagbabayad para sa mga serbisyo sa parmasya, ang naaangkop na MCO ay dapat na direktang makipag-ugnay. Ang mga link sa formularies ay nasa Carelon Member Contacts Page

AmeriHealth Caritas (para sa mga Miyembro ng Crawford, Mercer at Venango County)
1-888-991-7200
www.amerihealthcaritaspa.com

Aetna Better Health
1-866-638-1232
www.aetnabetterhealth.com/pennsylvania

Plano sa Kalusugan ng Gateway
1-800-392-1147
www.gatewayhealthplan.com

Plano ng Komunidad ng UnitedHealthcare
1-800-414-9025
www.uhccommunityplan.com

UPMC para sa iyo
1-800-286-4242
www.upmchealthplan.com

Payment for the provision of ambulance services under HealthChoices is the responsibility of the PH-MCO. Per 55 Pa. Code 1245.52, the PH-MCO is financially responsible for all emergency ambulance transportation for both physical and behavioral health services. Carelon may coordinate emergency transportation with the PH-MCO as appropriate. No pre-authorization is required for emergency transportation.

Bilang karagdagan sa pang-emerhensiyang transportasyon, ang bawat lalawigan ay nagbibigay ng regular na transportasyon sa pamamagitan ng Medikal na Tulong sa Transportasyon Program (MATP). Kasama rito ang pagdadala sa isang doktor, dentista, parmasya, at programang pangkalusugan sa pag-iisip o droga at alkohol. Upang ayusin ang mga serbisyo sa transportasyon, mangyaring tawagan ang itinalagang numero ng MATP ng county na nakalista sa Carelon’s Medical Assistance Transportation Program Information. Mangyaring mag-refer sa web page na ito para sa karagdagang impormasyon tungkol sa programa, pati na rin.