提供者手册

同行评审过程

如果提议的治疗不符合医疗必要性认证标准，则将案件提交给同行顾问，然后由同行顾问做出服务认证或不认证决定。同行顾问获得许可并具有适当的临床经验。他们将根据第 68 号法案在其许可范围内进行审查。同行顾问将全天 24 小时提供服务。

同行顾问还可以请求和审查其他信息，包括提供者的全部或部分医疗记录/临床记录。

服务经理/CAFS 协调员将通知提出请求的提供者，将案例提交给同行顾问，并为提供者提供进行审查的适用时间范围。对于会员已入院时的住院、危机稳定或非医院 D&A 住院请求，同行评审将在 24 小时内进行。如果录取正在等待同行评审的决定，评审将在一 (1) 小时内完成。对于其他请求，将联系同行顾问并安排审查。然后，同行顾问将在两 (2) 个工作日内完成与提出请求的提供商的审查。所有临床文件将在审查后 24 小时内输入护理管理系统。

服务经理将审查同行顾问与提供者的讨论、决定、治疗计划建议以及下次审查的问题。 Peer Advisor 可以做出两个决定：批准（认证）或拒绝（非认证）。

批准（认证）

如果获得批准，同行顾问将告知提供者决定和批准的天数/会话数。然后，服务经理将在 CareConnect 中为这些批准的天数/会话建立授权，并且授权信将在十个工作日内邮寄给提供者。

拒绝（非认证）

如果任何或所有请求的护理被拒绝，同行顾问将向提供者传达未认证和拒绝的临床依据。服务经理随后将通过非认证信函和/或传真通知会员、设施和/或提供商。信件和/或传真将在针对所有急性护理级别做出拒绝决定的同一天以及针对非急性护理级别做出拒绝决定后的两 (2) 个工作日内发送给会员。如果会员接受的服务经过修改或被确定不符合基于允许的福利的医疗必需品标准，并且会员或获得会员书面许可的代表提出申诉、DHS 公平听证会或外部审查要求，如果是急症住院服务，则在书面决定通知邮寄之日起一 (1) 个日历日内，或书面通知邮寄日期起十 (10) 个日历日内以口头、专人递送、传真或邮戳方式提交如果任何其他服务被中断、减少或更改，服务将继续，直到做出关于申诉、公平听证或外部审查的决定，或者直到当前的服务处方到期。服务将一直持续到做出申诉或公平听证会的决定，或者直到当前的服务处方到期。如果会员希望以口头或书面形式提出申诉，同行顾问办公室将启动申诉程序。