Anbieterhandbuch

BEHANDLUNGSREKORD-STANDARDS

Providers are required to maintain member records in compliance with the policies and procedures of Carelon and accrediting bodies. Carelon adheres to standards of accrediting organizations such as the National Committee for Quality Assurance (NCQA), Utilization Review Accreditation Commission (URAC) and federal and state regulations. These standards require that patient records are maintained in a manner that is current, comprehensive, detailed, organized and legible to promote effective patient care and quality review. Treatment records are subject to audit by accrediting and regulatory authorities as part of Carelon’s accreditation process or regulatory review, and are also subject to random audits by the Carelon Quality Management Department.

Provider participation in random treatment record audits is an integral part of Carelon’s quality management program and is a condition of network participation.

Von den teilnehmenden Anbietern wird erwartet, dass sie Systeme zur Führung klinischer Aufzeichnungen führen, die die folgenden Grundanforderungen erfüllen:

  1. In Übereinstimmung mit den aktuellen professionellen Standards;
  2. In Übereinstimmung mit allen Vorschriften des Commonwealth;
  3. Dokumentieren Sie in jedem Fall, für den Dienstleistungen erbracht werden, mindestens Folgendes genau:
    1. Mitgliedsinformationen (demografisch);
    2. Klinische Informationen;
    3. Klinische Bewertungen;
    4. Behandlungspläne;
    5. Dienstleistungen erbracht;
    6. Kontakte mit der Familie des Mitglieds, Erziehungsberechtigten oder anderen wichtigen Personen;
    7. Behandlungsergebnisse; und
    8. ASAM for substance abusers;
  4. Der Anbieter muss die Zustimmung des Mitglieds einholen, Informationen an den Primary Care Physician (PCP) des Mitglieds weiterzugeben oder die Ablehnung des Mitglieds zu dokumentieren. Anbieter sollten dem PCP eine schriftliche Benachrichtigung über Diagnose- / Behandlungsdienste übermitteln und den PCP über alle Verschreibungen von Medikamenten informieren. Eine Kopie der schriftlichen Mitteilung an den PCP muss in die Patientenakte aufgenommen werden.
  5. Alle Behandlungsunterlagen der Mitglieder müssen eine bio-psychosoziale Bewertung enthalten. Behandlungsplan, Follow-up-Bewertungen, Behandlungsschwerpunkt und Dispositions- / Entlassungsplan. Die Dokumentation der medizinischen und psychologischen Behandlung sowie die Fortschrittsberichte müssen aktuell sein und die Behandlungspläne müssen nach Bedarf für das Versorgungsniveau aktualisiert werden.
  6. Es ist erforderlich, dass der Anbieter, der die Behandlung einleitet, einen Erstbehandlungsplan dokumentiert, in dem die aktiven Zielinterventionen mit spezifischen, messbaren Zielen beschrieben und verhaltensbezogen auf der vorgeschlagenen Pflegestufe angegeben werden.
  7. Jede Seite enthält den Namen und / oder die Identifikationsnummer des Patienten;
  8. Jede Aufzeichnung enthält die Adresse des Patienten, den Arbeitgeber oder die Schule, die Telefonnummern zu Hause und am Arbeitsplatz, Notfallkontakte, den Familienstand / rechtlichen Status, entsprechende Einverständniserklärungen und gegebenenfalls Informationen zur Vormundschaft.
  9. Alle Einträge enthalten den Namen des verantwortlichen Klinikers, den Berufsabschluss und gegebenenfalls die entsprechende Identifikationsnummer.
  10. Alle Einträge sind datiert;
  11. Die Aufzeichnung ist lesbar;
  12. Relevante Erkrankungen werden aufgelistet, prominent identifiziert und auf dem neuesten Stand gehalten.
  13. Die Darstellung von Problemen und relevanten psychischen und sozialen Bedingungen, die sich auf den medizinischen und psychiatrischen Status des Patienten auswirken, wird dokumentiert.
  14. Besondere Statussituationen wie das unmittelbare Risiko eines Schadens oder Selbstmordgedanken werden in Übereinstimmung mit dem schriftlichen Protokoll deutlich hervorgehoben, dokumentiert und überarbeitet.
  15. In jeder Aufzeichnung sind die verschriebenen Medikamente, die Dosierungen der einzelnen Medikamente und die Daten der Erstverschreibung oder Nachfüllung angegeben.
  16. Allergien und Nebenwirkungen sind klar dokumentiert;
  17. Ein Mangel an bekannten Allergien und Empfindlichkeiten gegenüber Arzneimitteln und anderen Substanzen wird deutlich festgestellt;
  18. Jeder Datensatz enthält Kopien von Vertraulichkeitserklärungen und Kopien aller unterzeichneten Einwilligungen zur Freigabe von Informationen.
  19. Eine medizinische und psychiatrische Anamnese wird dokumentiert, einschließlich früherer Behandlungstermine, Identifizierung des Anbieters, therapeutischer Interventionen und Reaktionen, Quellen klinischer Daten, relevanter Familieninformationen, Ergebnisse von Labortests und Konsultationsberichten.
  20. Für Kinder und Jugendliche werden vorgeburtliche Ereignisse und eine vollständige Entwicklungsgeschichte (physisch, psychisch, sozial, intellektuell und akademisch) dokumentiert.
  21. Für Patienten ab 12 Jahren umfasst die Dokumentation den früheren und gegenwärtigen Gebrauch von Zigaretten und Alkohol sowie illegale, verschriebene und nicht verschreibungspflichtige Medikamente.
  22. Eine Bewertung des mentalen Status dokumentiert den Affekt, die Sprache, die Stimmung, den Gedankeninhalt, das Urteilsvermögen, die Einsicht, die Aufmerksamkeit / Konzentration, das Gedächtnis und die Impulskontrolle des Patienten.
  23. Eine DSM-IV-Diagnose wird in Übereinstimmung mit den vorliegenden Problemen, der Anamnese, der Untersuchung des mentalen Status und / oder anderen Bewertungsdaten dokumentiert.
  24. Behandlungspläne stimmen mit Diagnosen überein und haben objektive, messbare Ziele und geschätzte Zeitpläne zur Erreichung von Zielen oder zur Lösung von Problemen.
  25. Der Schwerpunkt der Behandlungsinterventionen steht im Einklang mit den Zielen und Vorgaben des Behandlungsplans.
  26. Die Einverständniserklärung für Medikamente und das Verständnis des Patienten für den Behandlungsplan werden dokumentiert.
  27. Fortschrittsberichte beschreiben die Stärken und Grenzen des Patienten bei der Erreichung der Ziele und Vorgaben des Behandlungsplans.
  28. Die Aufzeichnung spiegelt wider, dass Patienten, die mörderisch, selbstmörderisch oder nicht mehr in der Lage sind, Aktivitäten des täglichen Lebens auszuführen, unverzüglich auf das angemessene Maß an Pflege verwiesen werden.
  29. Das Behandlungsprotokoll dokumentiert gegebenenfalls Präventionsdienste wie Rückfallprävention, Stressbewältigung, Wellnessprogramme, Änderungen des Lebensstils und Verweise auf Gemeinschaftsressourcen.
  30. Das Behandlungsprotokoll spiegelt die Kontinuität und Koordination der Versorgung zwischen dem Primärkliniker, den Beratern, den Hilfsdienstleistern und den Gesundheitseinrichtungen wider.
  31. Das Behandlungsprotokoll dokumentiert die Daten der Nachsorgetermine oder gegebenenfalls der Entlassungspläne.

Providers and vendors must, at their own expense, make all records available for audit, review or evaluation by Carelon. Providers shall submit records to Carelon as requested by Carelon within the time frame communicated by Carelon. All mailed records shall be sent to Carelon in the form of accurate, legible, paper copies, unless otherwise indicated prior to submission.