Manuale del fornitore

PROCESSO DI RIFERIMENTO

Carelon will ensure that referrals to providers and between providers are coordinated with the goals of maintaining continuity of care and the clear communication of salient clinical information.

Referrals Made by Carelon to Providers

The goal of Carelon in making referrals to providers is to ensure that members receive access to service in a timely manner, according to their clinical needs.

When calls from members come into the Carelon Engagement Center, a Service Manager assesses the member’s needs in order to triage the call into an emergency, urgent, or routine level of acuity.

I membri le cui esigenze sono valutate come emergenti in natura vengono immediatamente indirizzati alla struttura o agenzia più vicina che meglio è in grado di soddisfare le loro esigenze cliniche.

Members whose need for treatment is urgent or routine are referred for further evaluation with a local provider who can meet the HealthChoices access requirements. (These standards require that emergencies have face-to-face contact with a provider within 60 minutes, urgent referrals within 24 hours, and routine referrals within seven days.) Following the requirements of the Commonwealth, the member must always be offered the choice of at least two providers, as long as the providers can meet the member’s language and cultural needs. The Carelon provider database allows our Service Managers/CAFS Coordinators to ascertain the providers within the member access requirements.

Each member has the right to request a second opinion from a provider within the network at no cost to the member. If necessary, Carelon may arrange for a second opinion with a provider outside of the network.

Referral effettuati tra fornitori

Nel caso in cui un membro richieda il trasferimento da un fornitore a un altro o da un livello di assistenza a un altro, il fornitore di riferimento deve attenersi alle seguenti procedure (tranne in caso di emergenza):

1. Trasferimento / affidamento a tutti i livelli di assistenza eccetto il paziente ambulatoriale
   I fornitori di riferimento devono contattare il numero verde del fornitore e procedere con il processo di preautorizzazione come descritto nella Sezione III di questo manuale.
2. Trasferimento / affidamento a un livello di assistenza ambulatoriale
   Seguire le procedure di assistenza ambulatoriale descritte nella Sezione III di questo manuale.

Referrals Made by Carelon to Out-of-Network Providers

Carelon does not encourage making referrals to out-of-network providers. However, the following circumstances exist where this need may arise:

• È richiesto un servizio unico o specializzato fornito solo da un fornitore esterno alla rete (ad es. Abuso sessuale, disturbo da stress post-traumatico)
• È richiesto un servizio che non è disponibile all'interno degli standard di accesso urbano (30 minuti) o rurale (60 minuti) e per il quale è in atto un'eccezione approvata (rinuncia).
• Un membro è fuori zona e necessita di cure di emergenza o ha bisogno di accedere a cure immediate a breve termine
• Un fornitore sta attualmente attraversando il processo per diventare un fornitore in rete e un membro richiede di essere visto da questo fornitore

Tutti i referral fuori rete devono essere approvati da un Responsabile Clinico e / o dal Direttore Clinico.