Manuale del fornitore

PROCESSO DI REVISIONE PARI

Nei casi in cui il trattamento proposto non soddisfa i Criteri di Necessità Medica per la certificazione, il caso viene deferito a un Peer Advisor che renderà quindi la certificazione del servizio o la decisione di non certificazione. I peer advisor sono autorizzati e hanno un'esperienza clinica appropriata. Eseguiranno revisioni nell'ambito della loro licenza secondo l'Atto 68. Un Peer Advisor sarà disponibile 24 ore al giorno.

Un Peer Advisor può anche richiedere e rivedere ulteriori informazioni, comprese tutte o parte delle cartelle cliniche / note cliniche del fornitore.

Un responsabile del servizio / coordinatore CAFS avviserà il fornitore richiedente che il caso verrà indirizzato a un consulente alla pari e fornirà al fornitore il periodo di tempo applicabile in cui si svolgerà la revisione. Per le richieste di degenza ospedaliera, stabilizzazione della crisi o D&A non ospedaliero quando il membro è già stato ricoverato, la revisione tra pari sarà condotta entro 24 ore. Se un'ammissione è in attesa della decisione di revisione tra pari, la revisione verrà effettuata entro un'ora (1). Per altre richieste, verrà contattato il Peer Advisor e verrà programmata una revisione. Il Peer Advisor completerà quindi la revisione con il fornitore richiedente entro due (2) giorni lavorativi. Tutta la documentazione clinica viene inserita nel sistema di gestione dell'assistenza entro 24 ore dalla revisione.

Il responsabile del servizio esaminerà la discussione del Peer Advisor con il fornitore, la decisione, le raccomandazioni sul piano di trattamento e le questioni per la revisione successiva. Due decisioni possono essere prese dal Peer Advisor: approvazione (certificazione) o rifiuto (non certificazione).

Approvazione (certificazione)

Se viene rilasciata un'approvazione, il Peer Advisor comunicherà al fornitore la determinazione e il numero di giorni / sessioni approvati. Il responsabile del servizio creerà quindi un'autorizzazione per questi giorni / sessioni approvati in CareConnect e una lettera di autorizzazione verrà inviata al fornitore entro dieci giorni lavorativi.

Negazione (non certificazione)

Se una o tutte le cure richieste vengono negate, il Peer Advisor comunicherà la mancata certificazione e la base clinica del rifiuto al fornitore. Il responsabile del servizio informerà quindi il membro, la struttura e / o il fornitore con una lettera e / o un fax di non certificazione. La lettera e / o il fax verranno inviati al socio lo stesso giorno in cui viene presa la decisione di rifiuto per tutti i livelli di assistenza acuta ed entro due (2) giorni lavorativi dalla decisione di rifiuto per i livelli di assistenza non acuti. Se il membro ha ricevuto servizi che sono stati modificati o sono stati determinati a non soddisfare i Criteri di necessità medica in base al vantaggio consentito, e il membro o il rappresentante con il permesso scritto del membro presenta un reclamo, un'udienza equa del DHS o una richiesta di revisione esterna che è archiviato oralmente, consegnato a mano, inviato via fax o con timbro postale entro un (1) giorno di calendario dalla data di posta sulla notifica scritta di decisione se i servizi di degenza acuta, o entro dieci (10) giorni di calendario dalla data di posta sulla notifica scritta di decisione se qualsiasi altro servizio viene interrotto, ridotto o modificato, i servizi continueranno fino a quando non verrà presa una decisione in merito al reclamo, al giusto processo o alla revisione esterna o fino alla scadenza dell'attuale prescrizione del servizio. I servizi continueranno fino a quando non verrà presa una decisione sul reclamo o sull'equo processo, o fino alla scadenza dell'attuale prescrizione del servizio. Se il membro desidera presentare un reclamo verbalmente o per iscritto, il Peer Advisor Office avvierà il processo di reclamo.