プロバイダーマニュアル

治療記録基準

Providers are required to maintain member records in compliance with the policies and procedures of Carelon and accrediting bodies. Carelon adheres to standards of accrediting organizations such as the National Committee for Quality Assurance (NCQA), Utilization Review Accreditation Commission (URAC) and federal and state regulations. These standards require that patient records are maintained in a manner that is current, comprehensive, detailed, organized and legible to promote effective patient care and quality review. Treatment records are subject to audit by accrediting and regulatory authorities as part of Carelon’s accreditation process or regulatory review, and are also subject to random audits by the Carelon Quality Management Department.

Provider participation in random treatment record audits is an integral part of Carelon’s quality management program and is a condition of network participation.

参加プロバイダーは、次の基本的な要件を満たす臨床記録管理システムを維持することが期待されています。

  1. 現在の専門的基準と一致しています。
  2. 連邦のすべての規制に準拠しています。
  3. サービスが提供される各ケースについて、少なくとも次のことを正確に文書化します。
    1. メンバー情報 (人口統計);
    2. 臨床情報;
    3. 臨床評価;
    4. 治療計画;
    5. 提供するサービス;
    6. メンバーの家族、保護者、または重要な他者との連絡。
    7. 治療結果;と
    8. ASAM for substance abusers;
  4. プロバイダーは、メンバーのプライマリ ケア医 (PCP) に情報を公開するか、メンバーの辞退の文書を公開することについて、メンバーの同意を得る必要があります。プロバイダーは、診断/治療サービスの書面による通知を PCP に提供し、PCP に投薬の処方箋を通知する必要があります。 PCP への書面による通知のコピーを患者記録に入れる必要があります。
  5. すべてのメンバーの治療記録には、生物心理社会的評価が含まれている必要があります。治療計画、フォローアップ評価、治療の焦点、処分/退院計画。医学的および心理的治療の記録と経過記録は最新のものでなければならず、治療計画は必要に応じてケアのレベルに合わせて更新する必要があります。
  6. 治療を開始するプロバイダーは、提案されたケアのレベルで、具体的で測定可能な目標を持つ積極的な標的介入を記述し、行動用語で述べた初期治療計画を文書化する必要があります。
  7. 各ページには、患者の名前および/または識別番号が含まれています;
  8. 各記録には、患者の住所、雇用主または学校、自宅および職場の電話番号、緊急連絡先、婚姻/法的地位、適切な同意書、および関連する場合の後見情報が含まれます。
  9. すべてのエントリには、担当の臨床医の名前、専門学位、該当する場合は関連する ID 番号が含まれます。
  10. すべてのエントリには日付が付けられています。
  11. 記録は判読可能です。
  12. 関連する病状がリストされ、目立つように識別され、更新されます。
  13. 現在の問題と、患者の医学的および精神医学的状態に影響を与える関連する心理的および社会的状態が文書化されています。
  14. 危害や自殺念慮の差し迫ったリスクなどの特別な状態の状況は、文書化されたプロトコルに従って目立つように記載され、文書化され、改訂されます。
  15. 各記録には、処方された薬、それぞれの投与量、最初の処方または補充の日付が示されます。
  16. アレルギーと有害反応は明確に文書化されています。
  17. 医薬品やその他の物質に対する既知のアレルギーや過敏症の欠如が顕著に指摘されています。
  18. 各記録には、機密保持声明のコピーと、情報を公開するためのすべての署名済み同意書のコピーが含まれています。
  19. 以前の治療日、プロバイダーの識別、治療介入と反応、臨床データのソース、関連する家族情報、臨床検査の結果、および相談レポートを含む、病歴および精神医学的履歴が文書化されています。
  20. 子供と青年の場合、出生前の出来事と完全な発達履歴（身体的、心理的、社会的、知的、学問的）が記録されています。
  21. 12 歳以上の患者の場合、文書には過去と現在のタバコとアルコールの使用、および違法な処方薬と市販薬が含まれます。
  22. 精神状態の評価では、患者の感情、発話、気分、思考内容、判断力、洞察力、注意力/集中力、記憶力、衝動制御が記録されます。
  23. DSM-IV の診断は、現在の問題、病歴、精神状態の検査、および/またはその他の評価データと一致して文書化されています。
  24. 治療計画は診断と一致しており、客観的で測定可能な目標と、目標を達成したり問題を解決したりするための推定タイムラインがあります。
  25. 治療介入の焦点は、治療計画の目標と目的と一致しています。
  26. 投薬に対するインフォームド コンセントと、治療計画に対する患者の理解が文書化されています。
  27. プログレス ノートには、治療計画の目標と目的を達成する上での患者の強みと限界が記載されています。
  28. 記録は、殺人、自殺、または日常生活の活動を行うことができなくなった患者を反映しており、適切なレベルのケアに速やかに紹介されます。
  29. 治療記録には、再発防止、ストレス管理、健康プログラム、ライフスタイルの変更、コミュニティ リソースへの紹介など、必要に応じて予防サービスが記録されます。
  30. 治療記録は、主要な臨床医、コンサルタント、補助医療提供者、および医療機関の間のケアの継続性と調整を反映しています。
  31. 治療記録には、フォローアップの予約日、または必要に応じて退院計画が記録されます。

Providers and vendors must, at their own expense, make all records available for audit, review or evaluation by Carelon. Providers shall submit records to Carelon as requested by Carelon within the time frame communicated by Carelon. All mailed records shall be sent to Carelon in the form of accurate, legible, paper copies, unless otherwise indicated prior to submission.