제공자 매뉴얼

치료 기록 기준

Providers are required to maintain member records in compliance with the policies and procedures of Carelon and accrediting bodies. Carelon adheres to standards of accrediting organizations such as the National Committee for Quality Assurance (NCQA), Utilization Review Accreditation Commission (URAC) and federal and state regulations. These standards require that patient records are maintained in a manner that is current, comprehensive, detailed, organized and legible to promote effective patient care and quality review. Treatment records are subject to audit by accrediting and regulatory authorities as part of Carelon’s accreditation process or regulatory review, and are also subject to random audits by the Carelon Quality Management Department.

Provider participation in random treatment record audits is an integral part of Carelon’s quality management program and is a condition of network participation.

참여 제공자는 다음 기본 요구 사항을 충족하는 임상 기록 보관 시스템을 유지해야 합니다.

  1. 현재의 전문 표준과 일치합니다.
  2. 영연방의 모든 규정을 준수합니다.
  3. 서비스가 제공되는 각 사례에 대해 최소한 다음 사항을 정확하게 문서화하십시오.
    1. 회원 정보(인구학적)
    2. 임상 정보;
    3. 임상 평가;
    4. 치료 계획;
    5. 제공된 서비스;
    6. 회원의 가족, 보호자, 중요 지인과의 연락처
    7. 치료 결과; 그리고
    8. ASAM for substance abusers;
  4. 제공자는 회원의 주치의(PCP)에게 정보를 공개하거나 회원의 거부 문서를 공개하기 위해 회원의 동의를 얻어야 합니다. 제공자는 PCP에게 진단/치료 서비스에 대한 서면 통지를 제공하고 약물 처방을 PCP에게 알려야 합니다. PCP에 대한 서면 통지서 사본은 환자 기록에 있어야 합니다.
  5. 모든 구성원의 치료 기록에는 생물심리사회적 평가가 포함되어야 합니다. 치료 계획, 후속 평가, 치료의 초점 및 처분/퇴원 계획. 의학적 및 심리적 치료 문서와 진행 기록은 최신 상태여야 하며 치료 계획은 치료 수준에 따라 필요에 따라 업데이트되어야 합니다.
  6. 치료를 시작하는 제공자는 제안된 치료 수준에서 구체적이고 측정 가능한 목표를 가지고 행동 용어로 명시된 활성 대상 개입을 설명하는 초기 치료 계획을 문서화해야 합니다.
  7. 각 페이지에는 환자 이름 및/또는 식별 번호가 포함되어 있습니다.;
  8. 각 기록에는 환자의 주소, 고용주 또는 학교, 자택 및 직장 전화번호, 비상 연락처, 결혼/법적 상태, 적절한 동의서 및 후견인 정보가 포함됩니다.
  9. 모든 항목에는 담당 임상의의 이름, 전문 학위 및 관련 식별 번호(해당되는 경우)가 포함됩니다.
  10. 모든 항목에는 날짜가 있습니다.
  11. 기록을 읽을 수 있습니다.
  12. 관련 의학적 상태가 나열되고 눈에 띄게 식별되며 최신 상태로 유지됩니다.
  13. 환자의 의학적 및 정신과적 상태에 영향을 미치는 현재의 문제와 관련된 심리적, 사회적 조건이 문서화됩니다.
  14. 임박한 피해 위험 또는 자살 생각과 같은 특별한 상태 상황은 서면 프로토콜에 따라 눈에 띄게 기록, 문서화 및 수정됩니다.
  15. 각 기록은 처방된 약, 각각의 복용량 및 초기 처방 또는 재조제 날짜를 나타냅니다.
  16. 알레르기 및 부작용이 명확하게 문서화되어 있습니다.
  17. 의약품 및 기타 물질에 대한 알려진 알레르기 및 민감성의 부족이 두드러지게 나타납니다.
  18. 각 기록에는 기밀 유지 진술서 사본과 서명된 모든 정보 공개 동의서 사본이 포함되어 있습니다.
  19. 이전 치료 날짜, 제공자 식별, 치료 개입 및 반응, 임상 데이터 출처, 관련 가족 정보, 실험실 테스트 결과 및 상담 보고서를 포함하여 의료 및 정신과 병력이 문서화됩니다.
  20. 어린이와 청소년의 경우 출생 전 사건과 완전한 발달 이력(신체적, 심리적, 사회적, 지적 및 학업)이 문서화됩니다.
  21. 12세 이상 환자의 경우, 문서에는 과거 및 현재의 담배 및 알코올 사용, 불법, 처방약 및 일반의약품이 포함됩니다.
  22. 정신 상태 평가는 환자의 감정, 언어, 기분, 사고 내용, 판단, 통찰력, 주의/집중, 기억 및 충동 조절을 문서화합니다.
  23. DSM-IV 진단은 제시된 문제, 병력, 정신 상태 검사 및/또는 기타 평가 데이터와 일치하여 문서화됩니다.
  24. 치료 계획은 진단과 일치하며 목표를 달성하거나 문제를 해결하기 위한 객관적이고 측정 가능한 목표와 예상 일정이 있습니다.
  25. 치료 개입의 초점은 치료 계획 목표 및 목표와 일치합니다.
  26. 투약에 대한 정보에 입각한 동의와 치료 계획에 대한 환자의 이해가 문서화됩니다.
  27. 진행 기록은 치료 계획 목표 및 목적을 달성하는 데 있어 환자의 강점과 한계를 설명합니다.
  28. 기록은 살인, 자살 또는 일상 생활 활동을 수행할 수 없는 환자가 즉시 적절한 수준의 치료에 회부되었음을 반영합니다.
  29. 치료 기록은 재발 방지, 스트레스 관리, 건강 프로그램, 라이프스타일 변화 및 지역사회 자원에 대한 소개와 같은 적절한 예방 서비스를 문서화합니다.
  30. 치료 기록은 일차 임상의, 컨설턴트, 보조 제공자 및 의료 기관 간의 치료의 연속성과 조정을 반영합니다.
  31. 치료 기록에는 후속 약속 날짜 또는 적절한 경우 퇴원 계획이 기록됩니다.

Providers and vendors must, at their own expense, make all records available for audit, review or evaluation by Carelon. Providers shall submit records to Carelon as requested by Carelon within the time frame communicated by Carelon. All mailed records shall be sent to Carelon in the form of accurate, legible, paper copies, unless otherwise indicated prior to submission.