Podręcznik dostawcy

STANDARDY LECZENIA

Providers are required to maintain member records in compliance with the policies and procedures of Carelon and accrediting bodies. Carelon adheres to standards of accrediting organizations such as the National Committee for Quality Assurance (NCQA), Utilization Review Accreditation Commission (URAC) and federal and state regulations. These standards require that patient records are maintained in a manner that is current, comprehensive, detailed, organized and legible to promote effective patient care and quality review. Treatment records are subject to audit by accrediting and regulatory authorities as part of Carelon’s accreditation process or regulatory review, and are also subject to random audits by the Carelon Quality Management Department.

Provider participation in random treatment record audits is an integral part of Carelon’s quality management program and is a condition of network participation.

Oczekuje się, że uczestniczący dostawcy będą utrzymywać systemy prowadzenia dokumentacji klinicznej, które spełniają następujące podstawowe wymagania:

  1. Zgodne z obowiązującymi standardami zawodowymi;
  2. Zgodnie z wszystkimi przepisami Rzeczypospolitej;
  3. Dokładnie udokumentuj co najmniej następujące elementy w każdym przypadku, dla którego świadczone są usługi:
    1. Informacje o członkach (demograficzne);
    2. Informacje kliniczne;
    3. Oceny kliniczne;
    4. Plany leczenia;
    5. Zapewnione usługi;
    6. Kontakty z rodziną, opiekunami lub bliskimi osobami;
    7. Wyniki leczenia; i
    8. ASAM for substance abusers;
  4. Usługodawca powinien uzyskać zgodę członka na udostępnienie informacji lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej (PCP) członka lub dokumentację dotyczącą odmowy członka. Świadczeniodawcy powinni dostarczać PCP pisemne powiadomienia o usługach diagnostycznych / leczniczych i informować PCP o wszelkich przepisach na leki. Kopię pisemnego zawiadomienia skierowanego do PCP należy umieścić w karcie pacjenta.
  5. Dokumentacja leczenia wszystkich członków musi zawierać ocenę biopsychospołeczną; plan leczenia, dalsze oceny, cel leczenia i plan rozmieszczenia / wypisu. Dokumentacja dotycząca leczenia medycznego i psychologicznego oraz notatki z postępów muszą być aktualne, a plany leczenia powinny być aktualizowane w zależności od poziomu opieki.
  6. Konieczne jest, aby osoba rozpoczynająca leczenie udokumentowała wstępny plan leczenia, który opisuje aktywne interwencje docelowe z określonymi, mierzalnymi celami i określonymi w kategoriach behawioralnych, na proponowanym poziomie opieki;
  7. Każda strona zawiera nazwisko pacjenta i / lub numer identyfikacyjny;
  8. Każdy zapis zawiera adres pacjenta, numer pracodawcy lub szkoły, numery telefonów do domu i pracy, dane kontaktowe w nagłych wypadkach, stan cywilny / prawny, odpowiednie formularze zgody i informacje o opiece, jeśli dotyczy;
  9. Wszystkie wpisy zawierają imię i nazwisko odpowiedzialnego lekarza, stopień zawodowy i odpowiedni numer identyfikacyjny, jeśli dotyczy;
  10. Wszystkie wpisy są datowane;
  11. Zapis jest czytelny;
  12. Odpowiednie schorzenia są wymienione, wyraźnie zidentyfikowane i aktualizowane;
  13. Przedstawienie problemów i odpowiednich uwarunkowań psychologicznych i społecznych wpływających na stan medyczny i psychiatryczny pacjenta;
  14. Sytuacje o szczególnym statusie, takie jak nieuchronne ryzyko krzywdy lub myśli samobójcze, są wyraźnie odnotowywane, dokumentowane i korygowane zgodnie z pisemnym protokołem;
  15. Każdy zapis zawiera informacje o przepisanych lekach, dawkach każdego z nich oraz o datach pierwszej recepty lub uzupełnień;
  16. Alergie i niepożądane reakcje są jasno udokumentowane;
  17. Widoczny jest brak znanych alergii i wrażliwości na farmaceutyki i inne substancje;
  18. Każdy zapis zawiera kopie oświadczeń o zachowaniu poufności i kopie wszystkich podpisanych zgód na udostępnienie informacji.
  19. Dokumentuje się historię medyczną i psychiatryczną, w tym daty poprzedniego leczenia, identyfikację dostawcy, interwencje terapeutyczne i odpowiedzi, źródła danych klinicznych, istotne informacje rodzinne, wyniki badań laboratoryjnych i raporty z konsultacji;
  20. W przypadku dzieci i młodzieży dokumentowane są zdarzenia prenatalne i pełna historia rozwoju (fizyczna, psychologiczna, społeczna, intelektualna i akademicka);
  21. W przypadku pacjentów w wieku 12 lat i starszych dokumentacja obejmuje przeszłe i obecne używanie papierosów i alkoholu, a także nielegalnych, przepisanych i dostępnych bez recepty narkotyków;
  22. Ocena stanu psychicznego dokumentuje wpływ, mowę, nastrój, treść myśli, osąd, wgląd, uwagę / koncentrację, pamięć i kontrolę impulsów pacjenta;
  23. Diagnoza DSM-IV jest udokumentowana zgodnie z przedstawionymi problemami, historią, badaniem stanu psychicznego i / lub innymi danymi z oceny;
  24. Plany leczenia są spójne z diagnozami i mają obiektywne, mierzalne cele i przewidywane ramy czasowe dla osiągnięcia celów lub rozwiązania problemów;
  25. Skupienie interwencji terapeutycznych jest zgodne z celami i założeniami planu leczenia;
  26. Świadoma zgoda na lek i zrozumienie planu leczenia przez pacjenta są udokumentowane;
  27. Notatki z postępów opisują mocne strony i ograniczenia pacjenta w osiąganiu celów i założeń planu leczenia;
  28. Zapis wskazuje, że pacjenci, którzy popadli w zabójstwo, popełnili samobójstwo lub nie byli w stanie wykonywać codziennych czynności, byli niezwłocznie kierowani do odpowiedniego poziomu opieki;
  29. Dokumentacja leczenia dokumentuje odpowiednie usługi profilaktyczne, takie jak zapobieganie nawrotom, zarządzanie stresem, programy odnowy biologicznej, zmiany stylu życia i skierowania do zasobów społeczności;
  30. Historia leczenia odzwierciedla ciągłość i koordynację opieki między lekarzem pierwszego kontaktu, konsultantami, usługodawcami pomocniczymi i instytucjami opieki zdrowotnej;
  31. Protokół leczenia dokumentuje daty wizyt kontrolnych lub, w stosownych przypadkach, plany wypisu.

Providers and vendors must, at their own expense, make all records available for audit, review or evaluation by Carelon. Providers shall submit records to Carelon as requested by Carelon within the time frame communicated by Carelon. All mailed records shall be sent to Carelon in the form of accurate, legible, paper copies, unless otherwise indicated prior to submission.