Yêu cầu bồi thường | Clinical / UM | Mẫu COVID-19 | Quản trị mạng | Quan hệ nhà cung cấp | Chất lượng Mgt
Biểu mẫu gửi tiền yêu cầu
- Biểu mẫu tiêu đề hàng loạt xác nhận quyền sở hữu
- CMS-1500 Biểu mẫu yêu cầu
- Thư thông báo NPI
- Biểu mẫu đệ trình NPI - Người hành nghề cá nhân
- Biểu mẫu đệ trình NPI - Nhà cung cấp tổ chức
- Biểu mẫu yêu cầu tài khoản dịch vụ trực tuyến
- Biểu mẫu yêu cầu tài khoản trực tuyến - Quyền truy cập cho nhiều nhà cung cấp
- Dịch vụ Trực tuyến Biểu mẫu Ủy quyền Trung gian
- Nộp hồ sơ yêu cầu từ bỏ đúng thời hạn
- Biểu mẫu Yêu cầu bồi thường UB-04
Biểu mẫu quản lý sử dụng / lâm sàng
Biểu mẫu ủy quyền
- ACT CTT Yêu cầu tiếp tục ở lại
- Yêu cầu chứng nhận trước ACT CTT
- Biểu mẫu yêu cầu xác thực nằm viện một phần cấp tính (APH)
- Additional Units Request for ACT-CTT
- Additional Units Request for Psychiatric Rehabilitation
- Yêu cầu cho phép trước khi nhập viện một phần không cấp tính cho người lớn
- Người lớn không phải cấp tính nằm viện một phần Yêu cầu tiếp tục lưu trú
- Biểu mẫu yêu cầu ủy quyền cho ASAM 2.1
- Biểu mẫu yêu cầu ủy quyền cho ASAM 2.5
- Công cụ khái niệm trường hợp (chỉ các Hạt Fayette và Hải ly)
- Yêu cầu cho phép nhập viện trước khi nhập viện một phần cho trẻ em / vị thành niên
- Trẻ em / Vị thành niên Nhập viện một phần Tiếp tục Yêu cầu Cho phép Lưu trú
- Yêu cầu cho phép nhập viện bán phần dựa trên trường học dành cho trẻ em / vị thành niên
- Trẻ em / Vị thành niên nằm viện một phần tại trường học Tiếp tục Yêu cầu Cho phép Lưu trú
- Mẫu Quyền Tiếp tục
- Dual Diagnosis Treatment Team Authorization Request Form – Precert
- Dual Diagnosis Treatment Team Authorization Request Form – Continued Stay Review
- Esketamine/Spravato Request Form
- Biểu mẫu yêu cầu xác thực chương trình phục hồi chuyển đổi pháp y hạt Fayette (FDRP)
- HLOC Substance Use Authorization Request Form
- Yêu cầu lưu trú tiếp tục LTSR
- Yêu cầu chứng nhận trước LTSR
- Tiền đề của việc duy trì bằng Methadone
- Duy trì Methadone Tiếp tục Xem xét Lưu trú
- Xuất viện duy trì bằng Methadone
- Điều trị Sức khỏe Tâm thần Di động – Precert
- Điều trị Sức khỏe Tâm thần Lưu động – Cho phép Tiếp tục Lưu trú
- Mẫu đăng ký tâm lý
- Psych Rehab Pre-Cert Form
- Psych Rehab Yêu cầu tiếp tục ở lại
- Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation
- Mẫu Ủy quyền Retro - Chỉ Pennsylvania Medicaid
- Yêu cầu RTF cho Ngày giữ giường
- Mẫu đăng ký rối loạn sử dụng chất gây nghiện
Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Dựa trên Gia đình
- Máy tính FBMHS FBH RFT
- Hướng dẫn Quy trình Đánh giá Dựa trên Gia đình
- Khuyến nghị FBMHS
- Biểu mẫu đánh giá dựa trên gia đình
- Các Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Dựa trên Gia đình Mẫu Đánh giá Tuần 16
- Các Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Dựa trên Gia đình Biểu mẫu Đánh giá Tuần 24
- Mẫu đăng ký tăng cường dịch vụ sức khỏe tâm thần dựa vào gia đình
- Mẫu đơn xuất viện do gia đình đánh giá
- Cách Yêu cầu Ủy quyền Dịch vụ Dựa trên Gia đình qua ProviderConnect
Biểu mẫu bảo hiểm chính của Medicare
Biểu mẫu xét duyệt ngoại trú
Các chứng từ khác
Các thỏa thuận cho từng trường hợp đơn lẻ
- SCA How To Read an Authorization
- Hướng dẫn đồng hành SCA
- SCA Mẫu trực tuyến dành cho trẻ vị thành niên LOC
- SCA ACT Yêu cầu tiếp tục ở lại
- SCA ACT Pre-Cert
- Yêu cầu xác thực nhập viện một phần cấp tính của SCA
- Thông báo trước PHP dành cho người lớn không cấp tính của SCA
- CSR không cấp tính một phần dành cho người lớn SCA
- Thông báo trước về điều phối dịch vụ SCA BCM
- SCA Methadone CSR
- SCA Methadone Pre-Cert
- Yêu cầu xác thực IOP SCA MH
- SCA MH IOP CSR
- SCA Thuốc di động CSR
- Thông báo trước về thuốc di động SCA
- CSR Adol con một phần của SCA
- SCA Phần mở đầu Adol Con một phần
- SCA Psych Rehab CSR
- SCA Psych Rehab Pre-Cert
- SCA Retro
- CSR PRT dựa trên trường SCA
- Thông báo trước PRT dựa trên trường SCA
- SCA SUD IOP ASAM 2.1
- SCA SUD PHP ASAM 2.5
- SCA Psychological Evaluations Request (PER) Form for Out-of-Network Providers
Tiếng Việt 
English 
Nederlands 
Español 
Français 
Italiano 
Deutsch 
Polski 
Português 
Tagalog 
Русский 
Հայերեն 
العربية 
فارسی 
বাংলা 
ਪੰਜਾਬੀ 
한국어 
日本語 
简体中文