Yêu cầu bồi thường | Clinical / UM | Mẫu COVID-19 | Quản trị mạng | Quan hệ nhà cung cấp | Chất lượng Mgt
Biểu mẫu gửi tiền yêu cầu
- Biểu mẫu tiêu đề hàng loạt xác nhận quyền sở hữu
- CMS-1500 Biểu mẫu yêu cầu
- Thư thông báo NPI
- Biểu mẫu đệ trình NPI - Người hành nghề cá nhân
- Biểu mẫu đệ trình NPI - Nhà cung cấp tổ chức
- Biểu mẫu yêu cầu tài khoản dịch vụ trực tuyến
- Biểu mẫu yêu cầu tài khoản trực tuyến - Quyền truy cập cho nhiều nhà cung cấp
- Dịch vụ Trực tuyến Biểu mẫu Ủy quyền Trung gian
- Nộp hồ sơ yêu cầu từ bỏ đúng thời hạn
- Biểu mẫu Yêu cầu bồi thường UB-04
Biểu mẫu quản lý sử dụng / lâm sàng
Biểu mẫu ủy quyền
- ACT CTT Yêu cầu tiếp tục ở lại
- Yêu cầu chứng nhận trước ACT CTT
- Biểu mẫu yêu cầu xác thực nằm viện một phần cấp tính (APH)
- Yêu cầu cho phép trước khi nhập viện một phần không cấp tính cho người lớn
- Người lớn không phải cấp tính nằm viện một phần Yêu cầu tiếp tục lưu trú
- Biểu mẫu yêu cầu ủy quyền cho ASAM 2.1
- Biểu mẫu yêu cầu ủy quyền cho ASAM 2.5
- Công cụ khái niệm trường hợp (chỉ các Hạt Fayette và Hải ly)
- Yêu cầu cho phép nhập viện trước khi nhập viện một phần cho trẻ em / vị thành niên
- Trẻ em / Vị thành niên Nhập viện một phần Tiếp tục Yêu cầu Cho phép Lưu trú
- Yêu cầu cho phép nhập viện bán phần dựa trên trường học dành cho trẻ em / vị thành niên
- Trẻ em / Vị thành niên nằm viện một phần tại trường học Tiếp tục Yêu cầu Cho phép Lưu trú
- Mẫu Quyền Tiếp tục
- Dual Diagnosis Treatment Team Authorization Request Form – Precert
- Dual Diagnosis Treatment Team Authorization Request Form – Continued Stay Review
- Esketamine/Spravato Request Form
- Biểu mẫu yêu cầu xác thực chương trình phục hồi chuyển đổi pháp y hạt Fayette (FDRP)
- HLOC Substance Use Authorization Request Form
- Yêu cầu lưu trú tiếp tục LTSR
- Yêu cầu chứng nhận trước LTSR
- Tiền đề của việc duy trì bằng Methadone
- Duy trì Methadone Tiếp tục Xem xét Lưu trú
- Xuất viện duy trì bằng Methadone
- Điều trị Sức khỏe Tâm thần Di động – Precert
- Điều trị Sức khỏe Tâm thần Lưu động – Cho phép Tiếp tục Lưu trú
- Mẫu đăng ký tâm lý
- Psych Rehab Pre-Cert Form
- Psych Rehab Yêu cầu tiếp tục ở lại
- Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation
- Mẫu Ủy quyền Retro - Chỉ Pennsylvania Medicaid
- Yêu cầu RTF cho Ngày giữ giường
- Mẫu đăng ký rối loạn sử dụng chất gây nghiện
Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Dựa trên Gia đình
- Máy tính FBMHS FBH RFT
- Hướng dẫn Quy trình Đánh giá Dựa trên Gia đình
- Khuyến nghị FBMHS
- Biểu mẫu đánh giá dựa trên gia đình
- Các Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Dựa trên Gia đình Mẫu Đánh giá Tuần 16
- Các Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Dựa trên Gia đình Biểu mẫu Đánh giá Tuần 24
- Mẫu đăng ký tăng cường dịch vụ sức khỏe tâm thần dựa vào gia đình
- Mẫu đơn xuất viện do gia đình đánh giá
- Cách Yêu cầu Ủy quyền Dịch vụ Dựa trên Gia đình qua ProviderConnect
Biểu mẫu bảo hiểm chính của Medicare
Biểu mẫu xét duyệt ngoại trú
- Tiền đề cho bệnh nhân ngoại trú chuyên sâu về sức khỏe tâm thần
- Yêu cầu xác thực chuyên sâu về sức khỏe tâm thần cho bệnh nhân ngoại trú (CSR)
- Thuốc di động Precert
- CSR Thuốc di động
- Hướng dẫn ORF
- ORF Psych ngoại trú
Các chứng từ khác
- Biểu mẫu Khiếu nại
- Công bố thông tin chăm sóc tích hợp
- Mẫu bảng yêu cầu ngoại lệ y tế
- PCIT Fidelity Tool
- Mẫu xả RTF
Các thỏa thuận cho từng trường hợp đơn lẻ
- SCA How To Read an Authorization
- Hướng dẫn đồng hành SCA
- SCA Mẫu trực tuyến dành cho trẻ vị thành niên LOC
- SCA ACT Yêu cầu tiếp tục ở lại
- SCA ACT Pre-Cert
- Yêu cầu xác thực nhập viện một phần cấp tính của SCA
- Thông báo trước PHP dành cho người lớn không cấp tính của SCA
- CSR không cấp tính một phần dành cho người lớn SCA
- Thông báo trước về điều phối dịch vụ SCA BCM
- SCA Methadone CSR
- SCA Methadone Pre-Cert
- Yêu cầu xác thực IOP SCA MH
- SCA MH IOP CSR
- SCA Thuốc di động CSR
- Thông báo trước về thuốc di động SCA
- CSR Adol con một phần của SCA
- SCA Phần mở đầu Adol Con một phần
- SCA Psych Rehab CSR
- SCA Psych Rehab Pre-Cert
- SCA Retro
- CSR PRT dựa trên trường SCA
- Thông báo trước PRT dựa trên trường SCA
- SCA SUD IOP ASAM 2.1
- SCA SUD PHP ASAM 2.5
- SCA Psychological Evaluations Request (PER) Form for Out-of-Network Providers
Tiếng Việt 
English 
Nederlands 
Español 
Français 
Italiano 
Deutsch 
Polski 
Português 
Tagalog 
Русский 
Հայերեն 
العربية 
فارسی 
বাংলা 
ਪੰਜਾਬੀ 
한국어 
日本語 
简体中文