Anbieterhandbuch

INHALTSVERZEICHNIS

Abschnitt I: Einführung

• Herzlich willkommen
• Hintergrund, Geschichte und Ziele des HealthChoices - SW-Programms
• Programmübersicht
• Kontaktiere uns

Abschnitt II: Erste Schritte

• Überweisungsprozess
• Überprüfung der Mitgliederberechtigung

Abschnitt III: Nutzungsmanagement

• Autorisierungsanforderungen
• Vertraulichkeit
• Drogen- und Alkoholservice
• Genehmigungsverfahren für Notfall- und Notfallversorgung Aktualisiert
• Beschwerdeverfahren
• Gruppentherapie
• Für die Service-Autorisierung erforderliche Informationen (Dokumentationsrichtlinien für stationäre Patienten, Dokumentationsrichtlinien für fortgesetzte Überprüfungen des Aufenthalts, Dokumentationsrichtlinien für die Entlassung)
• Stationäre und alternative Pflegestufen
• Kriterien für die medizinische Notwendigkeit
• Peer-Review-Prozess
• Prävention, Aufklärung und Öffentlichkeitsarbeit
• Vorrangige Bevölkerungsgruppen
• Provider Covered Services Grid - HIPAA-konform
• Zweck und Umfang
• Aufbewahrung von Aufzeichnungen
• Genehmigungsanfragen / Nachautorisierungen
• Besondere Verfahren (Elektrokrampftherapie, psychologische Tests und Methadondienste)
• Mitarbeiter des Nutzungsmanagements

Abschnitt IV: Verantwortlichkeiten des teilnehmenden Anbieters

• Vorausverfügungen
• Gesetz über Amerikaner mit Behinderungen (ADA)
• Anhang AA
• Anhang H.
• Bewertungen / Bewertungen
• Einhaltung von Qualitätsverbesserungs- und Nutzungsmanagementprogrammen
• Vertraulichkeit
• Koordination der Pflege
• Kulturelle Kompetenz
• E-Commerce-Anforderungen
• Begrenzte Englischkenntnisse
• Recht der Mitglieder auf Fortsetzung des Behandlungsverlaufs
• Recht des Mitglieds, eine Beschwerde, Beschwerde oder eine faire Anhörung des DHS einzureichen
• Rechte und Pflichten des Mitglieds
• National Provider Identifier (NPI)
• Benachrichtigung über Änderungen beim Zugang zu Diensten
• Benachrichtigung über Änderung des Praxisstatus
• Notifying Carelon of Reportable Events
• Benachrichtigung von Mitgliedern über autorisierte Dienste
• Meldepflicht / Warnpflicht
• Professionelle Standards
• Verbot der Abrechnung von Mitgliedern
• Prohibition of Billing While Operating a Motor Vehicle
• Provider Preventable Conditions
• Seitenbesuche
• Bewertungen der Behandlungsunterlagen
• Standards für Behandlungsprotokolle

Abschnitt V: Netzwerkmanagement

• Verwaltungsbeschwerden
• Credentialing und Recredentialing
• Fairer Hörprozess
• National Credentialing Committee (NCC)
• Netzwerkverwaltungsfunktionen
• Nichtverlängerung der Anbietervereinbarung
• Praktiker- und Einrichtungsvereinbarungen
• Einsprüche des Anbieters im Zusammenhang mit Berechtigungsnachweisen, Sanktionen oder Kündigungen
• Provider Contracting
• Rekrutierung von Anbietern
• Anbietersanktionen
• Anbietertraining

Abschnitt VI: Schadenszahlung

• Unterstützung bei Schadensfragen
• Anforderungen für die Einreichung von Ansprüchen
• Schadensanpassungen
• Einreichung von Ansprüchen
• Aktuelle prozedurale Terminologie (CPT)^®)
• E-Commerce-Anforderungen
• Betrug und Missbrauch
• Going Online with Carelon
• Online Service Account-Antragsformular
• Online-Autorisierungsformular für Vermittler
• Rückzahlung von Überzahlungen
• Verbot der "Balance Billing"
• Zusammenfassender Gutschein / elektronische Überweisungsberatung (ERA)
• Haftpflicht (TPL)

Abschnitt VII: Qualitätsmanagementprogramm

• Vertraulichkeit
• Organisationsstruktur, Rollen und Verantwortlichkeiten
• Zweck und Umfang
• Qualitätsmanagement-Aktivitäten
• Arbeitsplan für das Qualitätsmanagement
• Evaluierungs- und Aktualisierungsprozess des Arbeitsplans