Manual del proveedor

ESTÁNDARES DE REGISTRO DE TRATAMIENTO

Providers are required to maintain member records in compliance with the policies and procedures of Carelon and accrediting bodies. Carelon adheres to standards of accrediting organizations such as the National Committee for Quality Assurance (NCQA), Utilization Review Accreditation Commission (URAC) and federal and state regulations. These standards require that patient records are maintained in a manner that is current, comprehensive, detailed, organized and legible to promote effective patient care and quality review. Treatment records are subject to audit by accrediting and regulatory authorities as part of Carelon’s accreditation process or regulatory review, and are also subject to random audits by the Carelon Quality Management Department.

Provider participation in random treatment record audits is an integral part of Carelon’s quality management program and is a condition of network participation.

Se espera que los proveedores participantes mantengan sistemas de mantenimiento de registros clínicos que cumplan con los siguientes requisitos básicos:

  1. De acuerdo con los estándares profesionales actuales;
  2. Cumpliendo con todas las regulaciones de la Commonwealth;
  3. Documente con precisión al menos lo siguiente en cada caso para el cual se brindan servicios:
    1. Información de miembros (demográfica);
    2. Información clínica;
    3. Evaluaciones clínicas;
    4. Planes de tratamiento;
    5. Servicios prestados;
    6. Contactos con familiares, tutores u otras personas significativas del miembro;
    7. Resultados del tratamiento; y
    8. ASAM for substance abusers;
  4. El proveedor deberá obtener el consentimiento del miembro para divulgar información al médico de atención primaria (PCP) del miembro o la documentación de la declinación del miembro. Los proveedores deben proporcionar una notificación por escrito de los servicios de diagnóstico / tratamiento al PCP e informar al PCP de cualquier prescripción de medicamentos. Se debe colocar una copia de la notificación escrita al PCP en el registro del paciente.
  5. Todos los registros de tratamiento de los miembros deben contener una evaluación biopsicosocial; plan de tratamiento, evaluaciones de seguimiento, enfoque del tratamiento y plan de disposición / alta. La documentación del tratamiento médico y psicológico y las notas de progreso deben estar al día y los planes de tratamiento se actualizarán según sea necesario para el nivel de atención.
  6. Es necesario que el proveedor que inicia el tratamiento documente un plan de tratamiento inicial que describa las intervenciones objetivo activas con metas específicas y mensurables, y expresadas en términos de comportamiento, al nivel de atención propuesto;
  7. Cada página contiene el nombre del paciente y / o número de identificación.;
  8. Cada registro incluye la dirección del paciente, empleador o escuela, números de teléfono del hogar y del trabajo, contactos de emergencia, estado civil / legal, formularios de consentimiento apropiados e información de tutela, si es relevante;
  9. Todas las entradas incluyen el nombre del médico responsable, el título profesional y el número de identificación relevante, si corresponde;
  10. Todas las entradas están fechadas;
  11. El registro es legible;
  12. Las afecciones médicas relevantes se enumeran, se identifican de manera prominente y se mantienen actualizadas;
  13. Se documentan los problemas actuales y las condiciones psicológicas y sociales relevantes que afectan el estado médico y psiquiátrico del paciente;
  14. Las situaciones de estado especial, como el riesgo inminente de daño o la ideación suicida, se anotan, documentan y revisan de forma destacada de conformidad con el protocolo escrito;
  15. Cada registro indica qué medicamentos se han recetado, las dosis de cada uno y las fechas de prescripción inicial o resurtidos;
  16. Las alergias y reacciones adversas están claramente documentadas;
  17. Se destaca de manera destacada la falta de alergias y sensibilidades conocidas a los productos farmacéuticos y otras sustancias;
  18. Cada registro contiene copias de declaraciones de confidencialidad y copias de todos los consentimientos firmados para divulgar información.
  19. Se documenta un historial médico y psiquiátrico, incluidas las fechas de tratamiento anteriores, la identificación del proveedor, las intervenciones y respuestas terapéuticas, las fuentes de datos clínicos, la información familiar relevante, los resultados de las pruebas de laboratorio y los informes de consultas;
  20. Para los niños y adolescentes, se documentan los eventos prenatales y una historia de desarrollo completa (física, psicológica, social, intelectual y académica);
  21. Para los pacientes mayores de 12 años, la documentación incluye el uso pasado y actual de cigarrillos y alcohol, así como drogas ilícitas, recetadas y de venta libre;
  22. Una evaluación del estado mental documenta el afecto, el habla, el estado de ánimo, el contenido del pensamiento, el juicio, la percepción, la atención / concentración, la memoria y el control de los impulsos del paciente;
  23. Se documenta un diagnóstico del DSM-IV de acuerdo con los problemas que se presentan, la historia, el examen del estado mental y / u otros datos de evaluación;
  24. Los planes de tratamiento son consistentes con los diagnósticos y tienen metas objetivas y mensurables y plazos estimados para alcanzar las metas o resolver problemas;
  25. El enfoque de las intervenciones de tratamiento es consistente con las metas y objetivos del plan de tratamiento;
  26. Se documenta el consentimiento informado para la medicación y la comprensión del paciente del plan de tratamiento;
  27. Las notas de progreso describen las fortalezas y limitaciones del paciente para lograr las metas y objetivos del plan de tratamiento;
  28. El registro refleja que los pacientes que se vuelven homicidas, suicidas o que no pueden realizar las actividades de la vida diaria son remitidos de inmediato al nivel de atención adecuado;
  29. El registro de tratamiento documenta los servicios preventivos según corresponda, como prevención de recaídas, manejo del estrés, programas de bienestar, cambios en el estilo de vida y referencias a recursos comunitarios;
  30. El registro de tratamiento refleja la continuidad y coordinación de la atención entre el médico de cabecera, los consultores, los proveedores auxiliares y las instituciones de atención médica;
  31. El registro de tratamiento documenta las fechas de las citas de seguimiento o, según corresponda, los planes de alta.

Providers and vendors must, at their own expense, make all records available for audit, review or evaluation by Carelon. Providers shall submit records to Carelon as requested by Carelon within the time frame communicated by Carelon. All mailed records shall be sent to Carelon in the form of accurate, legible, paper copies, unless otherwise indicated prior to submission.