Manuel du fournisseur

NORMES DES DOSSIERS DE TRAITEMENT

Les fournisseurs sont tenus de conserver les dossiers des membres conformément aux politiques et procédures de Carelon et des organismes d'accréditation. Carelon adhère aux normes des organismes d'accréditation tels que le Comité national pour l'assurance qualité (NCQA), l'Utilization Review Accreditation Commission (URAC) et les réglementations fédérales et étatiques. Ces normes exigent que les dossiers des patients soient tenus à jour, complets, détaillés, organisés et lisibles afin de promouvoir des soins efficaces aux patients et un examen de la qualité. Les dossiers de traitement sont soumis à un audit par les autorités d'accréditation et de réglementation dans le cadre de de Carelon processus d'accréditation ou d'examen réglementaire, et sont également soumis à des audits aléatoires par le département de gestion de la qualité de Carelon.

La participation des prestataires aux audits aléatoires des dossiers de traitement fait partie intégrante du programme de gestion de la qualité de Carelon et est une condition de participation au réseau.

On s'attend à ce que les fournisseurs participants maintiennent des systèmes de tenue de dossiers cliniques qui répondent aux exigences de base suivantes:

  1. Conforme aux normes professionnelles actuelles;
  2. En conformité avec toutes les réglementations du Commonwealth;
  3. Documentez avec précision au moins les éléments suivants pour chaque cas pour lequel des services sont fournis:
    1. Informations sur les membres (démographiques);
    2. Information clinique;
    3. Évaluations cliniques;
    4. Plans de traitement;
    5. Services fournis;
    6. Contacts avec la famille, les tuteurs ou d'autres personnes importantes du membre;
    7. Les résultats du traitement; et
    8. ASAM for substance abusers;
  4. Le fournisseur doit obtenir le consentement du membre pour divulguer les renseignements au médecin de soins primaires (PCP) du membre ou la documentation de la refus du membre. Les prestataires doivent fournir une notification écrite des services de diagnostic / traitement au PCP et informer le PCP de toute prescription de médicaments. Une copie de la notification écrite adressée au PCP doit être placée dans le dossier du patient.
  5. Les dossiers de traitement de tous les membres doivent contenir une évaluation bio-psychosociale; plan de traitement, évaluations de suivi, orientation du traitement et plan d'élimination / sortie. La documentation des traitements médicaux et psychologiques et les notes d'évolution doivent être à jour et les plans de traitement doivent être mis à jour selon le niveau de soins.
  6. Il est nécessaire que le prestataire qui initie le traitement documente un plan de traitement initial décrivant les interventions cibles actives avec des objectifs spécifiques et mesurables, et énoncés en termes de comportement, au niveau de soins proposé;
  7. Chaque page contient le nom et / ou le numéro d'identification du patient;
  8. Chaque dossier comprend l'adresse du patient, l'employeur ou l'école, les numéros de téléphone à la maison et au travail, les contacts d'urgence, le statut matrimonial / juridique, les formulaires de consentement appropriés et les renseignements sur la tutelle, le cas échéant;
  9. Toutes les entrées comprennent le nom du clinicien responsable, le diplôme professionnel et le numéro d'identification pertinent, le cas échéant;
  10. Toutes les entrées sont datées;
  11. L'enregistrement est lisible;
  12. Les conditions médicales pertinentes sont répertoriées, clairement identifiées et mises à jour;
  13. Les problèmes de présentation et les conditions psychologiques et sociales pertinentes affectant l'état médical et psychiatrique du patient sont documentés;
  14. Les situations de statut particulier, telles que le risque imminent de préjudice ou d'idées suicidaires, sont notées, documentées et révisées en évidence conformément au protocole écrit;
  15. Chaque enregistrement indique quels médicaments ont été prescrits, les dosages de chacun et les dates de la prescription initiale ou des renouvellements;
  16. Les allergies et les effets indésirables sont clairement documentés;
  17. Une absence d'allergies et de sensibilités connues aux produits pharmaceutiques et à d'autres substances est notée de façon proéminente;
  18. Chaque dossier contient des copies des déclarations de confidentialité et des copies de tous les consentements signés à la divulgation d'informations.
  19. Un historique médical et psychiatrique est documenté, y compris les dates de traitement précédentes, l'identification du fournisseur, les interventions et réponses thérapeutiques, les sources de données cliniques, les informations familiales pertinentes, les résultats des tests de laboratoire et les rapports de consultation;
  20. Pour les enfants et les adolescents, les événements prénatals et un historique complet du développement (physique, psychologique, social, intellectuel et scolaire) sont documentés;
  21. Pour les patients de 12 ans et plus, la documentation comprend l'usage passé et actuel de cigarettes et d'alcool, ainsi que les drogues illicites, prescrites et en vente libre;
  22. Une évaluation de l'état mental documente l'affect, la parole, l'humeur, le contenu de la pensée, le jugement, la perspicacité, l'attention / concentration, la mémoire et le contrôle des impulsions du patient;
  23. Un diagnostic de DSM-IV est documenté conformément aux problèmes présentés, aux antécédents, à l'examen de l'état mental et / ou à d'autres données d'évaluation;
  24. Les plans de traitement sont cohérents avec les diagnostics et ont des objectifs objectifs et mesurables et des délais estimés pour atteindre les objectifs ou résoudre les problèmes;
  25. L'orientation des interventions de traitement est conforme aux buts et objectifs du plan de traitement;
  26. Le consentement éclairé pour les médicaments et la compréhension du patient du plan de traitement sont documentés;
  27. Les notes d'évolution décrivent les forces et les limites du patient pour atteindre les buts et objectifs du plan de traitement;
  28. Le dossier reflète les patients qui deviennent homicides, suicidaires ou incapables de mener des activités de la vie quotidienne sont rapidement orientés vers le niveau de soins approprié;
  29. Le dossier de traitement documente les services préventifs appropriés, comme la prévention des rechutes, la gestion du stress, les programmes de mieux-être, les changements de mode de vie et les références aux ressources communautaires;
  30. Le dossier de traitement reflète la continuité et la coordination des soins entre le clinicien principal, les consultants, les prestataires auxiliaires et les établissements de santé;
  31. Le dossier de traitement documente les dates des rendez-vous de suivi ou, le cas échéant, les plans de sortie.

Providers and vendors must, at their own expense, make all records available for audit, review or evaluation by Carelon. Providers shall submit records to Carelon as requested by Carelon within the time frame communicated by Carelon. All mailed records shall be sent to Carelon in the form of accurate, legible, paper copies, unless otherwise indicated prior to submission.