Մատակարարի ձեռնարկ

ՈՐԱԿԻ ԿԱՌԱՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾՈՒՆԵՈՒԹՅՈՒՆԸ

Որակի ամբողջական կառավարումը և որակի շարունակական բարելավումը տեղի են ունենում տարբեր պլանավորված գործողությունների համատեքստում: Այս գործողությունները ներառում են, բայց չեն սահմանափակվում հետևյալով.

1. Ռիսկի կառավարում

   The Quality Management / Utilization Management Committee (QM/UMC) monitors:

   1. Բարձր ծավալի սպասարկում և բուժում
   2. Բարձր ռիսկի անդամներ և բուժում
   3. Intensive Behavioral Health Services (IBHS) for Children and Adolescents
   4. Reportable Events
   5. Quality of Care Activities
2. Ծառայությունների արդյունավետության գնահատում

   The QM/UMC evaluates the effectiveness of services provided to consumers and families. The following domains are included:

   1. Ծառայությունների հասանելիություն
   2. Սպասարկման թույլտվությունների համապատասխանությունը (Լիազորման համակարգի աուդիտ)
   3. Լիազորման և բողոքարկման տվյալներ
   4. Ծառայությունների կառավարման որակի պլանավորում
   5. Բուժման արդյունքները
      1. Մասնակցություն հանրային բարեկեցության վարչության կողմից պահանջվող տվյալների հավաքագրման և հաշվետվության բոլոր գործողություններին
      2. Population-based studies and surveys as approved by the QM/UMC
3. Ներքին գործընթացների որակի և արդյունավետության գնահատում

   The QM/UMC evaluates the effectiveness of internal processes and overall performance. The following domains and methodologies are included:

   1. Հեռախոսի հասանելիության ստանդարտներ և արձագանքողություն
   2. Անդամների և Մատակարարների ծառայությունների պատասխանունակություն և ճշգրտություն
   3. Ռեցիդիվների և կրկնահանցագործությունների ցուցանիշները
   4. Օգտագործման ընդհանուր օրինաչափություններ և միտումներ
   5. Համակարգում սպասարկման այլ գործակալությունների և դպրոցների հետ
   6. Բողոքների և բողոքների հետևման գործընթաց
   7. Համապատասխան հզորություն մատակարարների համակարգում
4. Մատակարարների ցանցի որակի և կատարողականի գնահատում

   The QM/UMC uses data to focus on the assessment of health care delivery and patterns and trends in care, rather than on individual occurrences of care. The system includes the following components:

   1. Օգտագործման օրինաչափություններ
   2. Բողոքների և բողոքների տվյալներ
   3. Անհատականացված ծառայության պլանների և բուժման պլանավորման որակը
   4. Reportable Events
   5. Սպառողների բավարարվածության թիմի (CST) տվյալներ
   6. Վարչական համապատասխանություն
   7. Մատակարարի պրոֆիլներ և հաշվետվության քարտեր
   8. Հեռախոսային բավարարվածության տարեկան հետազոտության տվյալներ
   9. Կլինիկական փաստաթղթերի գրառումների ակնարկներ
5. Monitoring of Significant Member Incidents (Reportable Events)

   Quality Management prepares quarterly reports showing the frequency and type of reportable events by population category (e.g., age, gender, etc.) and by service type. Clinical records may be requested, in some cases, for review by the Carelon Risk Management Analyst. Other avenues are explored as well, in order to complete a thorough investigation. The Medical Director has final authority to close reportable event cases.

6. Կասկածելի/հիմնավորված խարդախության և չարաշահման մասին հաղորդում

   Խարդախության և չարաշահումների համակարգողը յուրաքանչյուր եռամսյակում պատրաստում է գրավոր զեկույց, որը ներառում է խարդախության և/կամ չարաշահումների մասին բոլոր պնդումները՝ ըստ իրադարձության, մաքրված՝ գաղտնիությունը պաշտպանելու և հետաքննության արդյունքները պաշտպանելու համար:

7. Կլինիկական գրառումների բովանդակություն, պահպանում և պահպանում

   Carelon has established policies and procedures for clinical records content, retention and storage, which encompass physical security, information systems security and staff training. This is monitored in the recredentialing process.

8. Անդամների բավարարվածության գնահատում

   In order to determine if behavioral health services are meeting the needs and expectations of consumers, family members, including parents of children and adolescents, and persons in recovery, the HealthChoices Program has established systems and procedures to routinely assess member and family satisfaction. These systems and procedures include the use of ongoing consumer/family satisfaction team (CFST) providing for face-to-face discussions with consumer and family members as a means for early identification and resolution of problems related to service access, delivery and outcome. Providers are expected to cooperate fully with all CFST activities. An annual statistically valid telephonic survey is also conducted by Carelon. Findings and resulting recommendations from the survey and CFST activities are incorporated into the HealthChoices Program ongoing quality management and improvement program.

9. Մատակարարի բավարարվածության գնահատում

   An annual telephonic provider satisfaction survey is conducted by Carelon. Data is reviewed by the QM/UMC and areas for quality improvements are developed and monitored.