راهنمای ارائه دهنده

فعالیت های مدیریت کیفیت

مدیریت کیفیت جامع و بهبود مستمر کیفیت در چارچوب فعالیت های برنامه ریزی شده مختلف رخ می دهد. این فعالیت ها شامل موارد زیر است، اما به آنها محدود نمی شود:

1. مدیریت ریسک

   کمیته مدیریت کیفیت نظارت می کند:

   1. خدمات و درمان با حجم بالا
   2. اعضای پرخطر و درمان
   3. خدمات توانبخشی سلامت رفتاری برای کودکان و نوجوانان
   4. حوادث بحرانی
   5. کیفیت مراقبت
2. ارزیابی اثربخشی خدمات

   کمیته مدیریت کیفیت اثربخشی خدمات ارائه شده به مصرف کنندگان و خانواده ها را ارزیابی می کند. دامنه های زیر شامل می شوند:

   1. دسترسی به خدمات
   2. مناسب بودن مجوزهای خدمات (ممیزی سیستم مجوز)
   3. داده های مجوز و شکایت
   4. برنامه ریزی مدیریت کیفیت خدمات
   5. نتایج درمان
      1. مشارکت در کلیه فعالیت های جمع آوری داده ها و گزارش دهی مورد نیاز اداره رفاه عمومی
      2. مطالعات و بررسی‌های مبتنی بر جمعیت که توسط QMC تأیید شده است
3. ارزیابی کیفیت و اثربخشی فرآیندهای داخلی

   کمیته مدیریت کیفیت اثربخشی فرآیندهای داخلی و عملکرد کلی را ارزیابی می کند. حوزه ها و روش های زیر شامل می شوند:

   1. استانداردهای دسترسی به تلفن و پاسخگویی
   2. پاسخگویی و دقت خدمات اعضا و ارائه دهندگان
   3. میزان عود و تکرار جرم
   4. الگوها و روندهای استفاده کلی
   5. هماهنگی با سایر آژانس های خدماتی و مدارس
   6. فرآیند پیگیری شکایات و شکایات
   7. ظرفیت کافی در سیستم ارائه دهنده
4. ارزیابی کیفیت و عملکرد شبکه ارائه دهنده

   کمیته مدیریت کیفیت از داده‌ها برای تمرکز بر ارزیابی ارائه مراقبت‌های بهداشتی و الگوها و روند مراقبت‌ها استفاده می‌کند تا بر روی رخدادهای فردی مراقبت. این سیستم شامل اجزای زیر است:

   1. الگوهای استفاده
   2. داده های شکایت و شکایت
   3. کیفیت طرح های خدمات فردی و برنامه ریزی درمان
   4. تکرار جرم و میزان عود
   5. حوادث بحرانی
   6. داده های تیم رضایت مصرف کننده (CST).
   7. انطباق اداری
   8. نمایه های ارائه دهنده و کارت های گزارش
   9. داده های نظرسنجی سالانه رضایت از تلفن
   10. بررسی سوابق مستندات بالینی
5. نظارت بر حوادث مهم اعضا

   Quality Management prepares monthly reports showing the frequency and type of critical incidents by population category (e.g., age, gender, diagnosis, etc.) and by service type. Clinical records may be requested, in some cases, for review by the Carelon Risk Management Analyst. Other avenues are explored as well, in order to complete a thorough investigation. The QMC has final authority to close critical incident cases.

6. گزارش تقلب و سوء استفاده مشکوک/مستند

   هماهنگ کننده کلاهبرداری و سوء استفاده هر سه ماه یک گزارش مکتوب تهیه می کند که شامل کلیه ادعاهای تقلب و/یا سوء استفاده، بر اساس نوع رویداد، پاکسازی شده برای محافظت از محرمانه بودن، و نتیجه تحقیقات است.

7. محتوای سوابق بالینی، نگهداری و ذخیره سازی

   Carelon has established policies and procedures for clinical records content, retention and storage, which encompass physical security, information systems security and staff training. This is monitored in the recredentialing process.

8. ارزیابی رضایت اعضا

   In order to determine if behavioral health services are meeting the needs and expectations of consumers, family members, including parents of children and adolescents, and persons in recovery, the HealthChoices Program has established systems and procedures to routinely assess member and family satisfaction. These systems and procedures include the use of ongoing consumer/family satisfaction team (CST) providing for face-to-face discussions with consumer and family members as a means for early identification and resolution of problems related to service access, delivery and outcome. Providers are expected to cooperate fully with all CST activities. An annual statistically valid telephonic survey is conducted by Carelon. Findings and resulting recommendations from the survey and CST activities are incorporated into the HealthChoices Program ongoing quality management and improvement program.

9. ارزیابی رضایت ارائه دهنده

   An annual telephonic provider satisfaction survey is conducted by Carelon. Data is reviewed by the QMC and areas for quality improvements are developed and monitored.