Manuel du fournisseur

ACTIVITÉS DE GESTION DE LA QUALITÉ

La gestion de la qualité totale et l'amélioration continue de la qualité se produisent dans le contexte de diverses activités planifiées. Ces activités comprennent, mais sans s'y limiter, les éléments suivants :

  1. Gestion des risques

    Le comité de gestion de la qualité contrôle :

    1. Service et traitement à volume élevé
    2. Membres à haut risque et traitement
    3. Services de réadaptation en santé comportementale pour enfants et adolescents
    4. Incidents critiques
    5. Qualité des soins
  2. Évaluation de l'efficacité des services

    Le comité de gestion de la qualité évalue l'efficacité des services offerts aux usagers et aux familles. Les domaines suivants sont inclus :

    1. Accès aux services
    2. Pertinence des autorisations de service (audits du système d'autorisation)
    3. Données d'autorisation et de réclamation
    4. Planification de la gestion de la qualité de service
    5. Résultats du traitement
      1. Participation à toutes les activités de collecte de données et de rapport requises par le Département du bien-être public
      2. Études et enquêtes basées sur la population telles qu'approuvées par le CQM
  3. Évaluation de la qualité et de l'efficacité des processus internes

    Le comité de gestion de la qualité évalue l'efficacité des processus internes et la performance globale. Les domaines et méthodologies suivants sont inclus :

    1. Normes d'accès au téléphone et réactivité
    2. Réactivité et exactitude des services aux membres et aux fournisseurs
    3. Taux de rechute et de récidive
    4. Modèles et tendances d'utilisation globale
    5. Coordination avec d'autres agences de services et écoles
    6. Processus de suivi des plaintes et des griefs
    7. Capacité adéquate dans le système du fournisseur
  4. Évaluation de la qualité et de la performance du réseau de fournisseurs

    Le comité de gestion de la qualité utilise les données pour se concentrer sur l'évaluation de la prestation des soins de santé et sur les modèles et les tendances des soins, plutôt que sur les occurrences individuelles de soins. Le système comprend les éléments suivants :

    1. Modèles d'utilisation
    2. Données sur les plaintes et les griefs
    3. Qualité des plans de services individualisés et de la planification du traitement
    4. Taux de récidive et de rechute
    5. Incidents critiques
    6. Données de l'équipe de satisfaction des consommateurs (CST)
    7. Conformité administrative
    8. Profils des fournisseurs et bulletins
    9. Données du sondage annuel sur la satisfaction téléphonique
    10. Examens des dossiers de documentation clinique
  5. Suivi des incidents significatifs des membres

    Quality Management prepares monthly reports showing the frequency and type of critical incidents by population category (e.g., age, gender, diagnosis, etc.) and by service type. Clinical records may be requested, in some cases, for review by the Carelon Risk Management Analyst. Other avenues are explored as well, in order to complete a thorough investigation. The QMC has final authority to close critical incident cases.

  6. Signalement de fraude et d'abus présumés/confirmés

    Le coordinateur de la fraude et des abus prépare un rapport écrit chaque trimestre, qui comprend toutes les allégations de fraude et/ou d'abus, par type d'événement, filtré pour protéger la confidentialité, et le résultat de l'enquête.

  7. Contenu, conservation et stockage des dossiers cliniques

    Carelon has established policies and procedures for clinical records content, retention and storage, which encompass physical security, information systems security and staff training. This is monitored in the recredentialing process.

  8. Évaluation de la satisfaction des membres

    In order to determine if behavioral health services are meeting the needs and expectations of consumers, family members, including parents of children and adolescents, and persons in recovery, the HealthChoices Program has established systems and procedures to routinely assess member and family satisfaction. These systems and procedures include the use of ongoing consumer/family satisfaction team (CST) providing for face-to-face discussions with consumer and family members as a means for early identification and resolution of problems related to service access, delivery and outcome. Providers are expected to cooperate fully with all CST activities. An annual statistically valid telephonic survey is conducted by Carelon. Findings and resulting recommendations from the survey and CST activities are incorporated into the HealthChoices Program ongoing quality management and improvement program.

  9. Évaluation de la satisfaction du fournisseur

    An annual telephonic provider satisfaction survey is conducted by Carelon. Data is reviewed by the QMC and areas for quality improvements are developed and monitored.