Podręcznik dostawcy

DZIAŁALNOŚĆ ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ

Całkowite zarządzanie jakością i ciągłe doskonalenie jakości zachodzą w kontekście różnych zaplanowanych działań. Działania te obejmują między innymi:

  1. Zarządzanie ryzykiem

    Komitet Zarządzania Jakością monitoruje:

    1. Obsługa i leczenie na dużą skalę
    2. Członkowie wysokiego ryzyka i leczenie
    3. Behawioralne Usługi Rehabilitacji Zdrowotnej dla Dzieci i Młodzieży
    4. Incydenty krytyczne
    5. Jakość opieki
  2. Ocena efektywności usług

    Komitet Zarządzania Jakością ocenia efektywność usług świadczonych na rzecz konsumentów i rodzin. W grę wchodzą następujące domeny:

    1. Dostęp do usług
    2. Odpowiedniość uprawnień serwisowych (audyty systemu autoryzacyjnego)
    3. Dane dotyczące autoryzacji i skarg
    4. Planowanie Zarządzania Jakością Usług
    5. Wyniki leczenia
      1. Uczestnictwo we wszystkich działaniach związanych z gromadzeniem danych i raportowaniem wymaganych przez Departament Opieki Społecznej
      2. Badania i ankiety populacyjne zatwierdzone przez QMC
  3. Ocena jakości i efektywności procesów wewnętrznych

    Komitet ds. Zarządzania Jakością ocenia efektywność procesów wewnętrznych i ogólną wydajność. Uwzględniono następujące domeny i metodologie:

    1. Standardy dostępu do telefonu i szybkość reakcji
    2. Szybkość reakcji i dokładność usług dla członków i dostawców
    3. Wskaźniki nawrotów i recydywizmu
    4. Ogólne wzorce i trendy wykorzystania
    5. Koordynacja z innymi agencjami usługowymi i szkołami
    6. Proces śledzenia reklamacji i skarg
    7. Odpowiednia pojemność w systemie dostawcy
  4. Ocena jakości i wydajności sieci dostawcy

    Komitet ds. Zarządzania Jakością wykorzystuje dane, aby skupić się na ocenie świadczenia opieki zdrowotnej oraz wzorców i trendów w opiece, a nie na poszczególnych przypadkach opieki. System obejmuje następujące elementy:

    1. Wzorce wykorzystania
    2. Dane dotyczące reklamacji i skarg
    3. Jakość zindywidualizowanych planów usług i planowania leczenia
    4. Wskaźniki recydywy i nawrotów
    5. Incydenty krytyczne
    6. Dane zespołu ds. satysfakcji konsumentów (CST).
    7. Zgodność administracyjna
    8. Profile dostawców i karty raportów
    9. Dane z corocznego badania satysfakcji telefonicznej
    10. Przeglądy dokumentacji klinicznej
  5. Monitorowanie znaczących incydentów członkowskich

    Quality Management prepares monthly reports showing the frequency and type of critical incidents by population category (e.g., age, gender, diagnosis, etc.) and by service type. Clinical records may be requested, in some cases, for review by the Carelon Risk Management Analyst. Other avenues are explored as well, in order to complete a thorough investigation. The QMC has final authority to close critical incident cases.

  6. Zgłaszanie podejrzewanych/uzasadnionych oszustw i nadużyć

    Koordynator ds. oszustw i nadużyć przygotowuje co kwartał pisemny raport, który zawiera wszystkie zarzuty oszustwa i/lub nadużycia według rodzaju zdarzenia, oczyszczone w celu ochrony poufności oraz wyniki dochodzenia.

  7. Zawartość dokumentacji klinicznej, przechowywanie i przechowywanie

    Carelon has established policies and procedures for clinical records content, retention and storage, which encompass physical security, information systems security and staff training. This is monitored in the recredentialing process.

  8. Ocena satysfakcji użytkowników

    In order to determine if behavioral health services are meeting the needs and expectations of consumers, family members, including parents of children and adolescents, and persons in recovery, the HealthChoices Program has established systems and procedures to routinely assess member and family satisfaction. These systems and procedures include the use of ongoing consumer/family satisfaction team (CST) providing for face-to-face discussions with consumer and family members as a means for early identification and resolution of problems related to service access, delivery and outcome. Providers are expected to cooperate fully with all CST activities. An annual statistically valid telephonic survey is conducted by Carelon. Findings and resulting recommendations from the survey and CST activities are incorporated into the HealthChoices Program ongoing quality management and improvement program.

  9. Ocena satysfakcji usługodawcy

    An annual telephonic provider satisfaction survey is conducted by Carelon. Data is reviewed by the QMC and areas for quality improvements are developed and monitored.