Podręcznik dostawcy

DZIAŁALNOŚĆ ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ

Całkowite zarządzanie jakością i ciągłe doskonalenie jakości zachodzą w kontekście różnych zaplanowanych działań. Działania te obejmują między innymi:

  1. Zarządzanie ryzykiem

    The Quality Management / Utilization Management Committee (QM/UMC) monitors:

    1. Obsługa i leczenie na dużą skalę
    2. Członkowie wysokiego ryzyka i leczenie
    3. Intensive Behavioral Health Services (IBHS) for Children and Adolescents
    4. Reportable Events
    5. Quality of Care Activities
  2. Ocena efektywności usług

    The QM/UMC evaluates the effectiveness of services provided to consumers and families. The following domains are included:

    1. Dostęp do usług
    2. Odpowiedniość uprawnień serwisowych (audyty systemu autoryzacyjnego)
    3. Dane dotyczące autoryzacji i skarg
    4. Planowanie Zarządzania Jakością Usług
    5. Wyniki leczenia
      1. Uczestnictwo we wszystkich działaniach związanych z gromadzeniem danych i raportowaniem wymaganych przez Departament Opieki Społecznej
      2. Population-based studies and surveys as approved by the QM/UMC
  3. Ocena jakości i efektywności procesów wewnętrznych

    The QM/UMC evaluates the effectiveness of internal processes and overall performance. The following domains and methodologies are included:

    1. Standardy dostępu do telefonu i szybkość reakcji
    2. Szybkość reakcji i dokładność usług dla członków i dostawców
    3. Wskaźniki nawrotów i recydywizmu
    4. Ogólne wzorce i trendy wykorzystania
    5. Koordynacja z innymi agencjami usługowymi i szkołami
    6. Proces śledzenia reklamacji i skarg
    7. Odpowiednia pojemność w systemie dostawcy
  4. Ocena jakości i wydajności sieci dostawcy

    The QM/UMC uses data to focus on the assessment of health care delivery and patterns and trends in care, rather than on individual occurrences of care. The system includes the following components:

    1. Wzorce wykorzystania
    2. Dane dotyczące reklamacji i skarg
    3. Jakość zindywidualizowanych planów usług i planowania leczenia
    4. Reportable Events
    5. Dane zespołu ds. satysfakcji konsumentów (CST).
    6. Zgodność administracyjna
    7. Profile dostawców i karty raportów
    8. Dane z corocznego badania satysfakcji telefonicznej
    9. Przeglądy dokumentacji klinicznej
  5. Monitoring of Significant Member Incidents (Reportable Events)

    Quality Management prepares quarterly reports showing the frequency and type of reportable events by population category (e.g., age, gender, etc.) and by service type. Clinical records may be requested, in some cases, for review by the Carelon Risk Management Analyst. Other avenues are explored as well, in order to complete a thorough investigation. The Medical Director has final authority to close reportable event cases.

  6. Zgłaszanie podejrzewanych/uzasadnionych oszustw i nadużyć

    Koordynator ds. oszustw i nadużyć przygotowuje co kwartał pisemny raport, który zawiera wszystkie zarzuty oszustwa i/lub nadużycia według rodzaju zdarzenia, oczyszczone w celu ochrony poufności oraz wyniki dochodzenia.

  7. Zawartość dokumentacji klinicznej, przechowywanie i przechowywanie

    Carelon has established policies and procedures for clinical records content, retention and storage, which encompass physical security, information systems security and staff training. This is monitored in the recredentialing process.

  8. Ocena satysfakcji użytkowników

    In order to determine if behavioral health services are meeting the needs and expectations of consumers, family members, including parents of children and adolescents, and persons in recovery, the HealthChoices Program has established systems and procedures to routinely assess member and family satisfaction. These systems and procedures include the use of ongoing consumer/family satisfaction team (CFST) providing for face-to-face discussions with consumer and family members as a means for early identification and resolution of problems related to service access, delivery and outcome. Providers are expected to cooperate fully with all CFST activities. An annual statistically valid telephonic survey is also conducted by Carelon. Findings and resulting recommendations from the survey and CFST activities are incorporated into the HealthChoices Program ongoing quality management and improvement program.

  9. Ocena satysfakcji usługodawcy

    An annual telephonic provider satisfaction survey is conducted by Carelon. Data is reviewed by the QM/UMC and areas for quality improvements are developed and monitored.