Manwal ng Tagabigay

MGA GAWAIN SA PANGANGASIWA NG KALIDAD

Ang kabuuang pamamahala ng kalidad at patuloy na pagpapabuti ng kalidad ay nangyayari sa loob ng konteksto ng iba't ibang nakaplanong aktibidad. Kasama sa mga aktibidad na ito, ngunit hindi limitado sa, ang mga sumusunod:

  1. Pamamahala ng Panganib

    Sinusubaybayan ng Quality Management Committee ang:

    1. Serbisyo at Paggamot ng High Volume
    2. Mga Miyembro at Paggamot na Mataas ang Panganib
    3. Mga Serbisyo sa Rehabilitasyon sa Kalusugan ng Pag-uugali para sa Mga Bata at Kabataan
    4. Mga Kritikal na Insidente
    5. Kalidad ng Pangangalaga
  2. Pagsusuri ng Bisa ng Mga Serbisyo

    Sinusuri ng Quality Management Committee ang pagiging epektibo ng mga serbisyong ibinibigay sa mga mamimili at pamilya. Ang mga sumusunod na domain ay kasama:

    1. Pag-access sa Mga Serbisyo
    2. Kaangkupan ng Mga Awtorisasyon ng Serbisyo (Mga pag-audit ng system ng awtorisasyon)
    3. Data ng Awtorisasyon at Karaingan
    4. Kalidad ng Pagpaplano ng Pamamahala ng Serbisyo
    5. Mga Resulta ng Paggamot
      1. Pakikilahok sa lahat ng aktibidad sa pangongolekta at pag-uulat ng datos na kinakailangan ng Department of Public Welfare
      2. Mga pag-aaral at survey na nakabatay sa populasyon bilang naaprubahan ng QMC
  3. Pagsusuri ng Kalidad at Pagkabisa ng mga Panloob na Proseso

    Sinusuri ng Quality Management Committee ang pagiging epektibo ng mga panloob na proseso at pangkalahatang pagganap. Ang mga sumusunod na domain at pamamaraan ay kasama:

    1. Mga Pamantayan sa Pag-access sa Telepono at Pagtugon
    2. Pagkatugon at Katumpakan ng Mga Serbisyo ng Miyembro at Provider
    3. Mga Rate ng Relapse at Recidivism
    4. Pangkalahatang Mga Pattern at Trend ng Paggamit
    5. Koordinasyon sa Iba Pang Mga Serbisyong Ahensya at Paaralan
    6. Proseso ng Pagsubaybay sa Reklamo at Karaingan
    7. Sapat na Kapasidad sa Provider System
  4. Pagsusuri ng Kalidad at Pagganap ng Network ng Provider

    Gumagamit ang Quality Management Committee ng data upang tumuon sa pagtatasa ng paghahatid ng pangangalagang pangkalusugan at mga pattern at uso sa pangangalaga, sa halip na sa mga indibidwal na paglitaw ng pangangalaga. Kasama sa system ang mga sumusunod na bahagi:

    1. Mga Pattern ng Paggamit
    2. Data ng Reklamo at Karaingan
    3. Kalidad ng Mga Indibidwal na Plano ng Serbisyo at Pagpaplano ng Paggamot
    4. Recidivism at Relapse Rate
    5. Mga Kritikal na Insidente
    6. Data ng Consumer Satisfaction Team (CST).
    7. Administrative Compliance
    8. Mga Profile ng Provider at Report Card
    9. Data ng Taunang Telephonic Satisfaction Survey
    10. Mga Pagsusuri sa Talaan ng Dokumentasyon ng Klinikal
  5. Pagsubaybay sa Mahahalagang Insidente ng Miyembro

    Quality Management prepares monthly reports showing the frequency and type of critical incidents by population category (e.g., age, gender, diagnosis, etc.) and by service type. Clinical records may be requested, in some cases, for review by the Carelon Risk Management Analyst. Other avenues are explored as well, in order to complete a thorough investigation. The QMC has final authority to close critical incident cases.

  6. Pag-uulat ng Pinaghihinalaang/Substantiated Fraud at Pang-aabuso

    Ang Coordinator ng Panloloko at Pang-aabuso ay naghahanda ng nakasulat na ulat sa bawat quarter, na kinabibilangan ng lahat ng mga paratang ng pandaraya at/o pang-aabuso, ayon sa uri ng kaganapan, nilinis upang protektahan ang pagiging kumpidensyal, at ang resulta ng pagsisiyasat.

  7. Nilalaman, Pagpapanatili at Pag-iimbak ng mga Clinical Records

    Carelon has established policies and procedures for clinical records content, retention and storage, which encompass physical security, information systems security and staff training. This is monitored in the recredentialing process.

  8. Pagtatasa ng Kasiyahan ng Miyembro

    In order to determine if behavioral health services are meeting the needs and expectations of consumers, family members, including parents of children and adolescents, and persons in recovery, the HealthChoices Program has established systems and procedures to routinely assess member and family satisfaction. These systems and procedures include the use of ongoing consumer/family satisfaction team (CST) providing for face-to-face discussions with consumer and family members as a means for early identification and resolution of problems related to service access, delivery and outcome. Providers are expected to cooperate fully with all CST activities. An annual statistically valid telephonic survey is conducted by Carelon. Findings and resulting recommendations from the survey and CST activities are incorporated into the HealthChoices Program ongoing quality management and improvement program.

  9. Pagtatasa ng Kasiyahan ng Provider

    An annual telephonic provider satisfaction survey is conducted by Carelon. Data is reviewed by the QMC and areas for quality improvements are developed and monitored.